Para uso interno de Archivo Cuba
Fecha: __7/8/2013_________________________________________
Notas:___Busco a mi padre por favor__________________________________________
DOCUMENTANDO LAS VÍCTIMAS DE LA REVOLUCIÓN CUBANA:
INTENTOS DE SALIDA
POR FAVOR AYÚDENOS A MEJORAR NUESTROS DATOS. Trate de ser
lo más preciso posible al llenar este formulario. Provea sólo la información que conoce y corrobore los datos,
si es necesario, con otros familiares o testigos que conozca. En lo posible, favor enviarnos foto(s) de
la víctima y de la familia que dejó, así como copias de cualquier otra
documentación relevante (certificados de nacimiento y defunción, causa,
partes de prensa, etc.) Enviar
de vuelta a: Free Society
Project, Inc., P.O. Box 529, Summit, NJ 07902. Si
tiene preguntas, llame al 973-701-0520 o envíe correo electrónico a in...@CubaArchive.org. GRACIAS.
I. DATOS SOBRE LA VÍCTIMA
Nombres _Luis Miguel________________________________________
Apellidos ___Rodriguez
Diaz_______________________________________________________
Apodo(s)________________________________________ Sexo: M_X__ F___
Edad al morir / desaparecer __Año 1980_________________
País de ciudadanía o doble
ciudadanía __Cuba- Argentina_________________________________ Fecha de nacimiento ____________________________
Estado Civil _Casado______________ Ocupación y/o Lugar de trabjo _________________________________________________________________
Dirección de su última
residencia: __Diaria4 / Suarez y Factoria Habana Vieja, cUBA______________________________________________________________________________________
Cicatrices, rasgos
destacados, color de tez: ___Blanco_____________________________________________________________________________
Afiliaciones (unión
de trabajadores, grupos religiosos o políticos,
etc.):_____________________________________________________________
Sobrevivientes
más cercanos: Nombre, parentesco y en el caso de niños, edad al
morir la víctima: Hija. Jacqueline Rodriguez Leyva___ ________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
II. DATOS SOBRE LA MUERTE O DESAPARICIÓN: :
INTENTO DE SALIDA
_X__Desaparición _____Muerte - Causa: __________________________________________________________________________________
Fecha
de muerte o desaparición _____1980_________________________ Fecha salida de Cuba_____1980__________________________________
¿De donde salió / en qué dirección se dirigió? ___Mariel____________________________________________________________________________
Modo de salida _________Ilegal en Balsa o Barco_______________________________________________________________________________________________
Si salió con otras
personas, cuántas, y nombres/edades _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
¿Fue detenido /
interceptado(a) por authoridades? Fecha
y hora: ____________________________________
Lugar _______________________
______________________________________________________________________________________________________________________
¿Por quienes? (indicar
nombre completo, residencia, cargo o rango, si se conoce) ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Detallar
circumstancias___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Si se recuperó el cadáver: Lugar ____________________________ Fecha _______________________________________________________ Condición:_________________________________________________________________________________________________________
Si
se le practicó una autopsia, indicar resultados: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene ud. o la familia
de la víctima un certificado de defunción? ___Si ___No
___No sé. Indicar causa de muerte según el
certificado de defunción y si se distorsionó la realidad, cómo: _____________________________________________________________________________
Testigo(s)
de los hechos (indicar nombre, cargo, relación con la víctima si se conoce)________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Si conoce de otras fuentes de
corroboración sobre este
caso, favor indicar (libros, artículos de prensa, informes de organizaciones
de derechos humanos u otros) o adjuntar.
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Información
sobre usted (la persona que llena esta planilla) – Sus datos no se harán
públicos, son sólo para uso interno de Archivo Cuba.
Nombre: Jacqueline
Rodriguez Leyva_____________________________________________________ E-mail: __zamanta12ahoo.es_______________________________________________
Relación
con la víctima: Parentesco_Hija____________________ Amigo/Vecino___ Compañero:
de trabajo___ de prisión___ de armas___
Conocido ____ ( Detallar si
desea____________________________________________________________________________________)
Dirección:
_Diaria
4 / Suarez y Factoria, Habana Vieja, Cuba___________________________________________________________________________________________________________
Teléfono
casa: ____________________ Teléfono
oficina o móvil: _053454483______________________ Fax: _____________________
¿Cómo
obtuvo esta planilla? ___Por Internet________________________________________________________________________________________
Firma : __Jacqueline
Rodriguez Leyva_____________________________________________________ Fecha:
7/8/2013____________________________
IMPORTANTE.
Favor narrar los hechos a continuación o al dorso con el mayor detalle posible. Detallar circumstancias. Añadir cualquier otro detalle o comentario que
desee, como por ejemplo, qué significa la memoria de esta persona para usted, cómo era la
víctima y cómo le
afectó a usted y a la familia esta pérdida.
Puede escribir al dorso o en hoja aparte.