中国医疗保障制度历史考察与再造
剑鱼行动男主角
徐道稳（深圳大学法学院）
【内容摘要】20世纪50年代，人民政府分别建立了以工人为对象的劳保医疗制度和以干部为对象的公费医疗制度。本文通过对中国医疗保障制度的历史考察以及政策法规的文本解读，以期获得新的认识，澄清某些认识上的误区，并对新建的医疗保险制度作简要评价。
【关键词】劳保医疗 公费医疗 劳动保险条例
建国之初，人民政府面临军事威胁、经济凋零和社会动荡的严峻形势，暂时无暇顾及医疗保障的制度建设，免费医疗制度仅在部分老解放区及某些疾病范围内实行；另一方面，当时在党政机关、事业单位和国营企业中供给制和工资制并存，医疗保障是供给制的应有之义，因此在实行供给制时医疗保障不会成为问题。随着供给制向工资制的全面过渡，医疗保障作为一个制度性的问题凸现出来。从1951年到1956年，人民政府分别建立了以工人为对象的劳保医疗制度和以干部为对象的公费医疗制度。本文通过对中国医疗保障制度的历史考察以及政策法规的文本解读，以期获得新的认识，澄清某些认识上的误区，并对新建的医疗保险制度作简要评价。
一、劳保医疗制度的建立
劳保医疗是面向企业职工的医疗保障制度，其法律依据是政务院于1951年2月颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》（下称《劳保条例》），1953年1月政务院对该条例进行了修改。《劳保条例》一开始覆盖国营、公私合营、私营及合作社经营的工厂、矿场及其附属单位，后来扩大到铁路、航运、邮电、交通、建筑等行业。《劳保条例》是一部综合性的劳动保障法规，涉及养老、医疗、工伤、生育保障等内容。医疗方面的主要内容是：1、因公负伤的员工在医疗期间工资照发，其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业负担。2、非因工负伤或生病的员工，在指定医院治疗时所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业负担；贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，由劳动保险基金酌情补助。3、员工供养的直系亲属患病时，可在指定医院免费诊治，手术费及普通药费由企业负担二分之一，其他费用自理。4、对企业有特殊贡献的劳动模范及转入企业工作的战斗英雄，经批准可享受优异劳动保险待遇。
二、公费医疗制度的建立
公费医疗制度是对国家机关和事业单位工作人员以及在校大学生实行的一种免费医疗卫生保健制度，在老革命根据地，早有先例，但全国解放后，由于条件的限制，仅在部分地区人员中及某些疾病范围内重点实行。1952年6月27日政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》（下称《指示》），决定将公费医疗的范围自1952年7月起分期推广，使各级政府、党派、工青妇等团体、各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人得以享受公费医疗待遇。《指示》发出后，卫生部经政务院批准于1952年8月制定发布了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》（下称《办法》），《办法》对享受公费医疗待遇人员的范围、公费医疗经费来源、管理和督导等方面做了明确具体的规定。
公费医疗制度基本确立以后，政务院决定扩大公费医疗的范围。1953年卫生部在《关于公费医疗的几项规定》中将公费医疗的范围扩大到大学和专科学校的在校学生及乡干部。1956年6月29日国务院在给卫生部的批复中同意国家机关工作人员退休后仍享受公费医疗待遇。劳保医疗和公费医疗制度建立后，经过几次扩面，覆盖人数大大增加，当然相对总人口而言，覆盖面仍然较小。截止1952年底，全国实行劳动保险的企业有3861家，覆盖职工302万人，加上所供养直系亲属共计1000万人左右；到1956年，实行劳动保险合同的职工达1600多万人，加上签订集体劳动保险合同的职工，共计2300多万人，占当年全国职工总数的94%以上；全国享受公费医疗的职工由1952年的400万人左右扩展到1957年的740万人。
三、医疗保障制度的调整和改革
医疗保障制度建立后，医疗费用大幅上升和浪费严重的现象很快显现。国家从1957年起对医疗政策进行收缩性调整，这种调整一直持续到20世纪80年代，但是调整的效果差强人意。因为从1957年起颁布的一系列政策法规都没有意识到医疗制度固有的缺陷，不是从制度改革着手，只是在挂号费、出诊费和自费药品等方面小修小补，甚至只做一些不痛不痒的原则要求，根本无法解决医疗保障中存在的各种问题。这表明传统医疗保障制度已经走到了尽头，只有彻底改革才有出路。经过多年的探索试点和改革创新，各地都取得了一些成熟的经验，建立全国统一的医疗保险制度的条件已经成熟。1998年12月14日，国务院颁布5关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定6，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，确立属地管理、双方负担、社会统筹和个人账户相结合的社会保险新原则。1999年，医疗保险改革在全国全面铺开，到该年年底，全国参加基本医疗保险的人数为594万人。同时有23个省开展了大病医疗费用和离退休人员医疗费用社会统筹，参保人数达1471万人。到2003年底，全国参加基本医疗保险的职工已超过1亿人。
四、对医疗保障制度的再认识
1.建国初期生产力水平和医疗条件难以适应医疗保障制度的要求。
新中国成立之初，科技水平落后，商品经济极不发达，全国大部分地区处于封闭或半封闭的自然经济状态，人民生活水平低下。1949年在工农业总产值中，现代工业产值只占17%，人均国民收入仅27美元，不足亚洲平均44美元的2/3。同时，医疗卫生资源严重缺乏，医疗服务条件差水平低，基层卫生组织基本阙如，无法提供全方位的医疗保障，这从1950年第一届全国卫生工作会议提出的目标可见一斑。这次会议决定争取在3年内，在全国大部分县建立拥有2到7个专科医师、1个医药师或药剂员的卫生院；在大部分区建立拥有1个到2个医生和1个助产士的卫生所。当时的实际情况是：1949年，我国医疗卫生机构拥有病床总数仅8.5万张，医生数为50.5万人，每千人拥有医生数0.67人；在医疗保障制度完全确立的1957年，医疗机构的病床总数也只有46.2万张，医生103.9万人，每千人拥有医生0.84人。在医疗卫生状况如此之差，在建国不到两年、经济社会各项事业百废待兴的形势下，建立家长式全方位的医疗保障制度满足了广大人民群众对医疗保障制度的渴望，但是在实际工作中医疗保障政策难以完全落实。
2.医疗保障的实质是单位保障。
5劳保条例6规定，劳动保险的各项费用全部由实行劳动保险的企业负担，其中一部分由企业直接支付，另一部分由企业缴纳劳动保险金，保险金的比例是企业全部工人工资总额的3%，此项费用不得在工人工资内扣除。在开始实行劳动保险的头两个月内，企业缴纳的劳动保险金全部存入中华全国总工会账户作为劳动保险总基金，为举办集体劳动保险事业之用。自开始实行的第三个月起，每月缴纳的劳动保险金，其中30%存入中华全国总工会账户，作为劳动保险总基金；70%存入各企业工会基层委员会账户作为劳动保险基金，用于支付工人的抚恤费、补助费与救济费。劳动保险基金每月结算一次，其余额全部转入省级工会或产业工会全国委员会账户，作为劳动保险调剂金。调剂金由省级工会或产业工会全国委员会用于对所属各工会基层委员会劳动保险基金不足开支时的补助或举办劳动保险事业之用。中华全国总工会对所属各省级工会、各产业工会全国委员会的调剂金有统筹调用之权，如果省级工会组织或产业工会全国委员会调剂金不足开支，可以申请中华全国总工会调拨调剂金补助。
根据上述规定，我们可以澄清两个流行的误解。第一个误解是，当时企业的劳动保障负担较轻，只是职工工资总额的3%。实际上这个3%只是法定上缴的部分，此外企业还要向工人和职员直接支付一部分劳动保险费用，且这部分费用远远超过3%。据周恩来总理在八届三中全会上“关于劳动工资和劳保福利问题的报告”，“一五”期间，国家机关、企业、事业单位支出的附加工资和各项福利费用就达到工资总额的19.2%，个别企业的各项福利支出甚至超过工资总额的30%。第二个误解是，当时的劳动保险金具有统筹功能。实际上企业缴交的劳动保险费构成两部分，一部分是企业缴纳的劳动保险金的30%构成劳动保险总基金，其作用是举办集体劳动福利事业，如疗养院、休养院、孤儿院等，即这部分资金只发展集体福利，没有统筹功能；另一部分是企业缴纳的70%存入该企业的工会账户，构成劳动保险基金，支付本企业员工劳动保险项下的费用。显然，这部分基金也不具有统筹功能，只是各企业劳动保险基金的结余部分上交省市工会或产业工会全国委员会，作为劳动保险调剂金，作调剂补助和举办集体劳动保险事业。中华全国总工会、省市工会以及产业工会全国委员会对调剂金都有调用之权，形成调剂金的“两级三层”调剂机制。可见，只有各企业劳动保险基金中结余的部分才发挥有限的调剂功能，但没有统筹功能。因此这时的医疗保障基本上是在企业内部封闭运行，社会化程度很低。财政部1969年的改革意见对中国劳动保险制度的影响是巨大的，但它并没有改变中国劳动保险一开始就是单位保障的性质，而是强化了这一性质。另一方面，公费医疗与劳保医疗在性质上虽有所区别，但就制度的运作、资金来源的单一性、管理的单位化等方面，两者如出一辙。所以说建国初期建立的医疗保障本质上是单位保障。
3.医疗保障的项目过多、水平过高，导致企业和财政都不堪重负。
根据《劳保条例》的规定（见本文第一部分），医疗待遇可分为四个层次：第一是优异医疗待遇；第二是工伤医疗待遇；第三是普通医疗待遇；第四是亲属医疗待遇。除亲属医疗费用由企业负担一半以外，其余三项待遇由企业全部负担。公费医疗方面，国家机关工作人员门诊费、药费、住院所需的诊疗费、手术费、住院费均可在医药费项目下报销；住院的膳费、就医路费由病者本人负担，如确有困难可由机关给予补助，在行政经费内报销。这就是说，享受医疗保障的个人因病产生的几乎所有的费用都有可能报销。
全方位的医疗保障在制度建立之初运行平稳，但1955年后，国家工作人员由供给制改为工资制，企业就业人数也不断增加，公费医疗和劳保医疗的支出急剧攀升，国家不得不陆续出台政策对建立不久的医疗保障制度进行修补，如1957年6月国务院发布了《关于取消随军家属公费医疗待遇的批复》。医疗保障加上其他保障完全由企业提供经费支撑或由财政支持，导致企业负担过重，国家财政也不堪重负。另据统计，1953-1995年间，全国公费医疗支出增长106倍，而国家财政收入仅增长27倍。在经济发展水平不高的情况下，建立一种全方位、家长式的医疗保障制度，人为加剧了医疗资源的供给与需求的矛盾，从而也决定了这种制度是不可持续的。
4.医疗保障制度的宏观管理处于失范状态，损害了制度的有效性和合法性。
如果把医疗费用上涨过快的原因仅归咎于保障的项目多水平高是不全面的。除老龄化趋势不断增强、医疗技术条件不断改善等原因外，医疗保障的宏观管理失范是一个重要原因。主要表现在：医疗管理机构不健全，管理松弛，执行制度不严，有的随意扩大享受公费医疗范围和报销范围；少数单位和人员特殊化，少数医疗单位大量购进和滥开营养滋补等自费药品；有的药品生产和经营部门滥用生活用品包装，大量生产和销售名为“药品”的营养滋补品和化妆品。
医疗保障管理失范的另一个重要表现是法制化程度低，政出多门，/以下犯上0。在中国医疗保障的政策体系中，除5劳动保险条例6等少数法规具有严格意义上法律性质外，绝大多数政策都是国务院各有关部、委、局以通知或规定的名义以文件的形式下发，政策的法制化水平和层次较低。有的甚至是部、委、局的办事机构以通知或答复的形式作为医疗保障的政策依据。例如1963年6月5日，中华全国总工会生活办公室发布的《5关于职工供养直系亲属享受医疗待遇的意见》，1964年4月，全国总工会劳动保险部《关于劳动保险的问题解答》等。严格地说，这些通知或答复并不具有法律效力。由于医疗保障政策的法制化水平和层次较低，在执行过程中其严肃性、权威性和强制力难免大打折扣，这就部分解释了为什么国务院及有关部委多年来虽三令五申但医疗保障中严重浪费、特殊化以及人情处方等不正之风仍难以遏制。医疗保障政策中的“以下犯上”是指政策体系中低层次的政策否定高层政策的法律效力，最突出的表现是1969年2月财政部发布的《关于国营企业财务工作中几项制度的改革意见（草案）》。就是这个一纸草案废除了政务院颁布的《劳动保险条例》中规定的劳动保险基金制度。劳动部和全国总工会1966年4月15日《关于改进职工劳保医疗制度几个问题的通知》也使《劳动保险条例》中有关医疗待遇的规定归于无效。从法理上说，这些“以下犯上”的政策是非法的，因而也是无效的，但它们恰恰对中国的医疗保障制度产生了严重的影响。
5.新的医疗保险制度运行平稳，但仍需继续完善
自1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，以“低水平，广覆盖，双方负担，统帐结合”为原则的城镇职工基本医疗保险制度已基本建立。新的医疗保障制度改变了国家和企业大包大揽的状况，减轻了国家和企业医疗费用负担；确立了国家、企业和个人合理分担医疗费用的原则，制约了个人对医疗的不合理需求，增强了个人的权利义务意识。但也存在不少问题，第一，基本医疗保险中的个人账户管理不善。由于个人账户资金完全归个人所有，许多统筹地区认为可以对个人账户放开不管。第二，困难企业职工难以进入基本医疗保险，少数患者个人医疗费用负担过重。第三，基本医疗保险的覆盖面有待进一步扩大。到2003年底，全国基本医疗保险参保人数已超过1亿，但目前仍有相当一部分应参保人群还没有纳入到基本医疗保险范围，这些职工的基本医疗得不到有效保障，对新制度的运行乃至对社会稳定都产生了不利的影响。
新制度更深层次的问题是对旧制度的路径依赖。就目前的情况看，新制度与旧制度一样仍然是等级制的医疗保障制度。绝大部分乡镇企业职工和非正规就业人员还没有进入基本医疗保险，广大农民更是缺乏基本的医疗保障。多层次的医疗保障体系尚未建立，补充医疗保险和商业医疗保险发展缓慢，医疗救助政策在许多地区基本上还是空白。此外，医疗保障管理的改革滞后等一系列问题关系到新的医疗保障制度的健康发展的问题，需要理论和实际工作者继续深入探索和研究并加以解决。
【参考文献】
【1】冯兰瑞：《社会保障社会化与养老基金省级统筹》，《中国社会保障》，2002年第10期。
【2】刘郁礼：《中国医疗保险制度改革评析》，《中国社会保障》，2002年增刊。
【3】仇雨临：《关注弱势群体的医疗保障问题》，人大复印资料《社会保障制度》2003年第3期。
【4】郑功成等：《中国社会保障制度变迁与评估》，中国人民大学出版社，2002年。
（原载于《求索》2004年第五期）
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