Autismo: Planeación de la terapia

[CERAC]

Autismo: Planeación de la terapia
por Fco. Javier Garza Fernández

La planeación de la terapia consta de 9 pasos a seguir
sistemáticamente, estos son:

1. Registro anecdótico

2. Definición de la conducta

3. Línea base

4. Evaluación de la conducta

5. Aplicación de la escala de reforzadores

6. Control de las conductas inadecuadas

7. Habilidades preparatorias

8. Valoración

9. Programación por áreas

REGISTRO ANECDÓTICO

El registro anecdótico o de sucesos se lleva a cabo mediante la
observación directa del niño, anotando, en términos de conducta
observable, todo lo que ocurre durante el tiempo establecido para la
sesión. Este registro se emplea como primer paso para observar las
conductas inadecuadas. Su duración depende del problema en particular
y la situación en que se encuentra el niño.

Para este paso, el terapeuta previamente deberá haber platicado con
los padres del niño y conocer las posibles conductas a observar. Se
le debe dejar al niño libre de hacer lo que desee, además de ofrecerle
objetos que fomenten la auto estimulación. Aquí lo que se desea es
conocer las conductas del niño y la posible gravedad de ellas.
DEFINICIÓN DE LAS CONDUCTAS

Una vez que se hizo el registro anecdótico, las conductas observadas
deben de ser descritas minuciosamente considerando todos los elementos
que la compongan. Es muy importante este paso, ya que al tiempo se
podrá valorar al niño y el terapeuta corre el riesgo de confundirse
pensando que “x” conducta nunca se erradicó. Por ejemplo: cuando el
niño presentó aleteo de manos en la primera valoración, el movimiento
era hacia el frente y ahora es hacia los lados con los brazos
extendidos.

La mejor forma de definir una conducta es actuarla y describir todos
sus movimientos y ángulos para que posteriormente alguien la lea y en
base a esa descripción, repita la misma conducta. Si esta persona
imita la conducta correctamente, entonces la definición fue hecha
correctamente.

Por ejemplo: Conducta: Movimiento de manos (aleteo)

Descripción: Levanta las manos a la altura
del pecho, manteniendo los brazos unidos al cuerpo con los brazos
doblados en un ángulo de 45 grados y flexiona las muñecas hacia arriba
y hacia abajo, con las manos extendidas en forma lateral, con las
palmas de la mano apuntando al pecho del niño.

LÍNEA BASE O PREEVALUACIÓN

Una vez que definidas las conductas del niño, se mide la frecuencia de
aparición de cada una de éstas a través de la línea base. Consiste
en observar al niño durante una hora por tres días consecutivos, sin
interferir con él, sin reforzadores ni estímulos de apoyo. Cada vez
que el niño presente una conducta, se registra para que al final de la
sesión, se tenga las ocurrencias por hora de éstas.

Con este método, se conocerá la verdadera incidencia de cada conducta
inadecuada en forma estadística y nos permitirá conocer la gravedad de
las mismas. Si repasamos el primer párrafo de “Condiciones de
aplicación de las técnicas para decrementar conductas”, notará que se
hace referencia a un niño que se golpea a sí mismo 500 veces por
hora. La medición a través de la línea base permite hacer una
afirmación de ese tipo.

EVALUACIÓN DE LAS CONDUCTAS

La evaluación de la conducta es el análisis de la misma complementado
con los resultados obtenidos en la línea base y su objetivo es
establecer de qué manera se intervendrán dichas conductas inadecuadas,
qué técnicas se utilizarán y en qué forma.

Cuando se evalúe la conducta, debemos dar prioridad a las conductas
inadecuadas que cumplan alguno de los siguientes por orden de
importancia:

1. Conductas agresivas o auto agresivas, por las cuales el niño pone
en riesgo su salud o la de los demás. En este mismo nivel se
consideran aquellas conductas que por sus posibles consecuencias,
también representen un riesgo, como sería el jugar con cuchillos o
navajas.

2. Conductas que interfieran con la terapia, como es el aleteo de
manos, sonidos con la boca, etc. ya que no podrá darse reforzador al
niño cuando acierte, pues se corre el riesgo de confundirlo.

3. Conductas que desencadenen algunas de las anteriores. En
ocasiones, existen conductas no graves, pero a partir de ellas, el
niño se irrita o se pone rebelde. Un ejemplo de estas conductas es
la auto estimulación.

4. Conductas inadecuadas no aceptadas socialmente para un mejor
desenvolvimiento del niño en su entorno.

ESCALA DE REFORZADORES

Antes de proporcionar un reforzador al niño, debemos realizar un
muestreo con los alimentos que los padres reporten que el niño
prefiere. No se tiene un número límite establecido y se pueden
verificar todos aquellos alimentos preferidos por el niño. El
análisis de cada alimento se realiza dando al niño una instrucción y
proporcionando cada alimento cuando el niño responda correctamente.
Mediante la observación y el registro de cada una de las
instrucciones, el terapeuta podrá darse cuenta cual es el alimento que
mejor funciona como reforzador comestible.

Es importante recalcar que algunos reforzadores pierden fuerza con el
tiempo y por lo mismo, podrá ser necesario hacer pruebas en el
futuro. Los reforzadores seleccionados deberán ser consistentes
hasta el más mínimo detalle, incluyendo marca y presentación entre
otros (aunque todos son refrescos de cola, la Pepsi y la Coca-Cola no
saben igual, incluso cambia el sabor entre las presentaciones de lata,
medio litro y de dos litros).

Es importante considerar que al seleccionar los posibles reforzadores,
estos deben de ser de fácil manipulación, se deben poder dar en
pequeñas cantidades y el niño no podrá conseguirlo en ninguna otra
parte que no sea la terapia. Por ejemplo: el chicle no se debe usar,
ya que es difícil cortarlo en pedacitos, además de que produce mucha
salivación y el niño tarda en consumirlo.

CONTROL DE CONDUCTAS INADECUADAS

Las conductas inadecuadas deben ser trabajadas en primera instancia,
bajo seguimiento de instrucción y brindando apoyos al inicio del
trabajo, cuando sea necesario.

Se ha observado que las conductas más inmediatas a poner bajo control
instruccional son: movimiento de manos, movimiento de pies y ruidos de
boca, ya que éstas desencadenan la mayoría de las conductas
inadecuadas. Todas las conductas inadecuadas son trabajadas bajo
seguimiento de instrucción para poner al niño en un nivel
instruccional (que siga y obedezca instrucciones que se le den).

El control de las conductas inadecuadas debe llevarse 24 horas al día
en todo lugar que el niño se encuentre, por lo que los padres deberán
conocer la forma de aplicación.

HABILIDADES PREPARATORIAS

Frecuentemente los padres piden al psicólogo o al terapeuta que se
centre en enseñarle “x” habilidad al niño (hablar o ir al baño, por
ejemplo) cuando éste no es capaz de seguir instrucciones y por lo
tanto, no está listo para poder aprender.

Las habilidades preparatorias son el repertorio básico que el niño
requiere para su aprendizaje y si no las tiene dominadas, el avance en
las otras áreas será lento o casi nulo. El terapeuta deberá, antes
que nada, enseñárselas y estas son:

Atención: Mirar cuando se le ordene (mírame)

Voltear al decir su nombre

Mantenerse sentado (siéntate derecho)

Mantenerse callado (cierra la boca)

Poner manos y pies quietos

Voltear a ver objetos en el aire (mira esto)

Voltear a ver objetos en la mesa

Instrucciones simples: Párate

(una sola palabra) Siéntate

Ven / ven aquí

Dame / dámelo

Acuéstate (muy útil para
enviarlo a dormir)

Recógelo

Tíralo

Instrucciones compuestas: Prende la luz

(dos o mas palabras) Apaga la luz

Abre la puerta

Cierra la puerta

Guárdalo en el cajón

Acomoda la silla

Ponlo sobre la mesa

Imitación motora gruesa: Tocar cabeza

(se le dice: “haz esto”) Tocar panza

Tocar hombros

Tocar rodillas

Tocar pies

Tocar cintura

Levantar un brazo (izquierdo/
derecho)

Levantar dos brazos a los
lados (cruz)

Levantar dos brazos hacia
arriba

Levantar un pie (izquierdo/
derecho)

Agacharse

Pararse

Sentarse

Aplaudir

Imitación motora fina: Tocar ojo (izquierdo/derecho)

(se le dice: “haz esto”) Tocar cachete (izquierdo/derecho)

Tocar nariz

Tocar boca

Tocar barbilla

Tocar oreja

Tocar dedos (dedo vs. dedo,
horizontal)

Tocar dedos (2 dedos vs. 2 dedos)

Decir “adiós” con la mano

Decir “dame” con la mano

Agarrar objeto

Soltar/tirar objeto

Imitación facial: Enseñar dientes

(“haz esto”) Abrir boca

Guiñar ojos (cierra fuerte y abre,
frunciendo nariz)

Mover lengua (de un lado a otro)

Inflar cachetes

Besos (en la mano)

Besos (al aire)

Auto ayuda: Calzón

(“póntelo”) Camiseta

Pantalón

Calcetines

Sandalias, huaraches o mocasines

(“úsalo”) Usar cuchara

Usar tenedor

Discriminación: Formas

Tamaño (pares iguales, pero de diferente
tamaño)

Color (pares iguales, pero de diferente
color)

Tarjeta / tarjeta

Tarjeta / objeto (se usan fotografías)

“Discriminación” es la habilidad de distinguir entre unos objetos
(formas, colores, etc.) y otros. A la capacidad de reconocer
atributos en objetos similares (por ejemplo, los automóviles) y así
establecer su definición, se le llama “Generalización”.

Cada habilidad se enseña en forma separada y cuando la domine (se
considera que se dominó al tener 100% aprovechamiento durante 3
sesiones continuas), se discrimina en conjunto con otras
instrucciones. La generalización se da por seguimiento en casa.

VALORACIÓN

La valoración se realiza mediante escalas específicas de autismo, el
cuadro clínico de autismo del manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-IV), pruebas del desarrollo y pruebas
específicas de lenguaje. Para llevar a cabo una valoración, también
se requiere de un entrenamiento previo y tener los estudios
profesionales que avalen los conocimientos.

Un niño que se le programe terapia sin antes haber sido valorado
previamente, corre el gran riesgo de perder tiempo en áreas que tiene
dominadas así como descuidar áreas que deberían recibir mayor
atención.

No existe receta o libro de cocina y por lo mismo, un gran error que
se incurre a veces es seguir el famoso libro “The Me Book” (Ivar
Lovaas) u otros similares al pie de la letra y sin conocer las
necesidades específicas del niño.

PROGRAMACIÓN POR ÁREAS

La programación se realiza de acuerdo a las necesidades específicas
del niño, las que son reportadas por la valoración. Cada
programación se realiza por áreas en fichas individuales y debe
incluir lo siguiente:

· Objetivo general

· Objetivos particulares

· Objetivos específicos

· Detalle de la programación