医疗规章制度

[熟透番薯]

第一章 医疗规章制度

第一节 共同制度

一,请示报告制度
凡遇到下列情况,必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告:
1,意外灾害急救,接收大批创伤,中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等.
2,凡为伤病员施行重要脏器切除或移植,截肢等重大手术,首次开展重要的新业务,新技术等.
3,门诊部或病房发现国家规定管理的传染病.
4,发生医疗事故,医疗纠纷或严重医疗,护理差错,贵重医疗器材损坏或被盗,贵重或剧,毒,麻
药品丢火,成批药品变质,失效等.
5,收治外籍病员或收治涉及法律问题,公安部门正在审查的病员.
6,收治有自杀倾向的伤病员.
7,与社会上发生冲突时.
8,需要重大的经济开支时.

二,医师值班交接班制度
(一)各科在非办公时间及假,节日均设值班人员,值班人员必须坚守岗位履行职责,保证诊疗工作不间断地进行.
(二)每日下班前,值班医师接受各级医师交班的医疗工作,交接班时应巡视病室,了解危重病员情况,做好床前交接班.
(二)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班.值班医生对危重病员,所采取的检查,治疗措施,应做好病程记录并扼要记入交班本.
(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理,对急诊入院患者及时进行检查,填写病历并给予必要的医疗处置.
(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理.
(六)值班医师不得擅自离岗,护理人员要求诊视病人时,必须立即前往.
(七)值班医生在晨会上报告病员情况,危重病员须在床旁交班.
三,院总值班制度
(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加,负责处理非办公时间内的医疗,行政和临时事宜.及时传达上级指示处理紧急事宜.
(二)负责检杳科室值班人员在位情况,对重要部门,科室要到场检查,了解情况做到心中有数.
(三)值班人员遇有不能解决的重大问题,应及时向院领导请示报告,根据领导意见负责组织处理.
(四)总值班人员,按时认真做好交接班工作.坚守岗位,尽职尽责,认真做好值班记录.
(五)值班人员根据需要有权组织人员,集中力量解决临时发生问题,有权调动医院机动车辆.
(六)值班时间:每天正常上班时间以外的时间,均由总值班负责.
(七)每天交班前,清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接.
四,消毒隔离制度
(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度,严格执行无菌操作规程,以防止院内交叉感染.
(二)各科室均要有严格的消毒隔离制度,并应遵照执行,科主任与护士长做好检查,监督工作.
(三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报,并要采取积极有效措施,妥善处理.
(四)传染病人用过的敷料,器械均应按规定处理.排泄物,呕吐物必须经过净化消毒,传染病人用过的衣物,被服应消毒后再清洗,医院污水须经过消毒处理后才能排放.
(五)医务人员进行各种操作,诊疗,处置前后均应流水洗手,各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手,每天由护士负责更换消毒液.
(六)全院各科室污物,废物要用容器袋装好,分类进行统一处理,不准乱堆乱放.
(七)全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣,帽,着装整洁,无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程.
(八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作,深入科室进行监控监测,做好检查记录.
五,处方制度
(一)处方权限
1,在职各级医师的处方权,需经各科主任提出,并填写表格,报医务科,医务科对其资格确认后登记,备案,由院长批准,通知药剂科,有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科.
2,处方必须由医师本人书写,严禁先签好空白处方由他人临时填写药名,数量等,任何人不得摹仿医师在处方上签字,各级医师不得为自己及其亲属开方取药.
3,麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效,急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂,用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方.
4,药剂师有权监督医师合理用药,对不合格的处方,乱开方,滥用药者,药房有权拒绝发药,药剂师不得擅自修改处方内容.
(二)处方书写
1,处方原则上用中文(必要时可用拉丁文),要求字迹清楚,项自书写完整,药名,剂型,剂量,单位,用法书写正确,不得涂改,如有修改时,医师应在处方修改处签字,处方年龄项应按实足"岁"或"月"填写.
2,药品名称,剂量,单位以《中华人民共和国药典》为准,如因医疗需要,剂量超过药典规定时,医师须在剂量旁重加签字,方可调配.
3,药品用法应写明冲服,含化,口服或皮下,肌肉,静脉注射,以及每次剂量和每日用药次数,外用药品应写明用法及用药部位.
4,每张处方仅限1人,严禁以甲病人名字给乙病人开方取药.
5,西药处方每一药品须另起一行,麻醉药品,精神药品,医疗用毒性药品与普通药品,内服药与外用药不得同开一张处方.
(三)处方限量
1,普通药以3日为限,对某些慢性疾病或特殊情况,最多不超过7日量,如超过7日量须经药剂科主任或医务科领导批准.
2,医疗用毒性药品,每次处方总量不得超过2日极用量.第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量.片剂,酊剂,糖浆等不得超过3日常用量,连续使用不得超过7天.下次再用至少须间隔10天.如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时,应由科主任申请,并经院领导批准.
(四)处方保管
1,每日处方按普通药品,麻醉药品,精神药品,医疗用毒性药品分别装订,并加封面,集中妥善保存.
2,普通药处方保存期1年,精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年,麻醉药品处方保存期3年,到期由药剂科报请院领导批准后销毁.

六,查对制度
查对制度是保证医疗安全,防止事故差错一项重要制度.所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度.
(一)临床科室
1,医生在开处方,医嘱或进行诊疗时,必须仔细查对病员姓名,性别,年龄,床号,住院号(门诊号).
2,执行医嘱时,要进行"三查七对",摆药后查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.对床号,姓名,药名,剂量,浓度,时间,用法.观察病情变化和处置后反应.
3,清点药品时和使用药品前,要检查质量,标签,失效期和批号,如不符合要求,不得使用.
4,给药前,注意询问有无过敏史,使用毒,麻,限剧药品或精神药品要经过反复核对,静脉给药要检查有无变质,瓶口有无松动,裂缝;给每种药时,要注意配伍禁忌.
5,输血前,须经两人查对,无误后方可输入;输血时须注意观察,保证安全.输血完毕,瓶内余血保留24小时后方可处理.
6,值班护士查对医嘱时不准聊天,不打电话,不准闲人进屋,整理医嘱时,必须认真核对,做到准确无误.
7,除紧急情况外不得使用口头医嘱,执行口头医嘱时,必须仔细核对,执行后必须及时补写医嘱.
(二)手术室
l,接病员时要查对科别,床号,姓名,性别,诊断,手术名称,术前用药.
2,手术前,必须查对姓名,诊断,手术部位,麻醉方法及麻醉用药.
3,凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数,手术结束时,再清点复核1次.
(三)药房
1,配方时,查对处方的内容,药品剂量,配注禁忌.
2,发药时,查对药名,规格,剂量,用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名,年龄;交代用法及注意事项.
(四)血库
1,血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要"双查双签",一人工作时应做正反定型.
2,发血时,要与取血人共同查对科别,病案号,床号,姓名,血型,交叉配血试验结果,血袋号,采血日期,血液质量,双方签字后方可取走.
(五)检验科
1,采取标本时,查对科别,床号,姓名,性别,检验目的.
2,收集标本时,查对科别,姓名,性别,联号,标本数量和质量.
3,检验时,查对试剂,检验项目.
4,检验后,查对目的,结果.
5,发报告时,查对科别,姓名,检查项目及结果.
(六)放射科
1,检查时,查对科别,病案号,姓名,性别,年龄,片号,部位,目的.
2,诊疗时,查对科别,病床,姓名,部位,时间,角度,剂量.
3,发报告时,查对科别,病案号,姓名,检查项目,临床诊断.
(七)理疗科及针灸室
1,各种治疗时,查对科别,姓名,部位,种类,剂量,时间,皮肤.
2,低频治疗时,查对极性,电流量,次数.
3,高频治疗时,检查体表,体内有无金属异物.
4,针炙治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针.
(八)供应室
l,准备器械包时,查对品名,数量,质量,清洁度.
2,发器械包时,查对名称,消毒日期.
3,收器械包时,查对数量,质量,清洁处理情况.
(九)特殊检查室(心电图,脑电图,超声波)
1,检查时,查对科别,床号,姓名,性别,检查目的及部位.
2,诊断时,查对姓名,编号,临床诊断,检查结果.
3,发报告时查对科别,病房.

第二节 医疗行政管理制度

一,行政会议制度
(一)院长办公会议
1,院长办公会议由院长主持,医院领导,医务科,护理部,院办,人力资源部,企划营销部,药械部门的负责人参加.(根据会议内容,可吸收有关人员参加)

2,院长办公会议内容①听取各职能部门的工作汇报,分析医院建设和发展的形势,讨论医疗,科研,行政,后勤工作中的重要问题,总结前一阶段工作情况.②贯彻落实集团的指示,研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施.③讨论和研究机构改革及人员配备.对员工的奖惩及奖金分配.④讲评职能科室的工作情况.⑤研究医院经费的预算和开支计划.⑥其他需要解决的重大问题.
3,院长办公会的议事原则:①院长办公会要贯彻民主集中制原则,研究时要充分发扬民主,重要问题需经到会人员充分发表意见,重要决策要经过调查研究,在充分听取各方面意见的基础上,集中多数人意见,当意见分歧较大时,可以在倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定.②提交院长办公会讨论的问题,职能科室必须作好充分准备,认真研究,并要提出解决问题的措施和办法,经分管的领导同意后,于会议前两天交院办,由院办主任汇总后送交院长.未列入议题的事项,会上一般不作临时动议.③参加会议人员要按时到会,集中精力研究工作,要严格执行保密纪律,不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项.院办秘书认真做好会议记录,对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行.④对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门.院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项,并把各部门执行情况及时向院长汇报.
(二)院周会:
院周会由院长或副院长主持,各职能科室负责人,临床(医技>科室负责人,护士长参加.传达上级指示和文件精神,通报院办公会议决定,布置工作,协调关系.每周召开一次,院办公室负责记录并做好会前各项准备工作.
(三)科主任例会
科主任例会由分管院长负责,主要内容为总结上月工作,包括医疗质量,重危病人抢救治疗情况,管理制度落实情况,服务态度以及科研工作情况,布置下月任务,听取意见,解决问题,一般每月召开一次.
(四)门诊例会:
门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次,所有门诊科室负责人参加.主要总结当月门诊工作,研究解决医疗质量,服务态度,急危抢救,门诊管理及卫生等有关问题.布置下月任务并协调门诊科室工作.
(五)护士长例会
由护理部主任或总护士长主持,各科护士长参加,每周召开一次,汇报交流及总结护理制度执行情况,组织学习,布置工作.
(六)工休座谈会
由病房护士长主持,工休代表参加,每月召开一次.听取并征求住院患者及家属意见,增强团结,沟通情况,改进工作,更好地为伤病员服务.
(七)科务会
每月召开一次,全科人员参加,科负责人主持,会议内容为传达上级指示和有关文件精神,对本科工作质量和服务态度进行分析评价,并落实整改措施.检查各项制度和工作人员职责履行情况.总结上月工作,布置下月工作.
(八)早会:
由科主任主持,全科在班的医护人员参加.每早上班后即召开,一般不超过十五分钟,听取值班人员汇报,进行交接班,布置当日工作,提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项.
二,医务科工作制度
(一)在院长的领导下,根据医院的工作计划,结合医疗工作实际,定期拟定医院医疗业务工作计划,经过院务会讨论同.意后,具体组织实施,定期分析和研究工作中的问题和对策,为医院领导决策提供可靠的依据.
(二)经常深入科室,了解和检查医疗工作制度,医疗技术操作常规和医疗,医技人员工作职责的贯彻执行情况,提高医疗质量和医疗技术水平,做好科室间的协调工作,保证医疗工作贯性运转.
(三)制定本院的医疗质量管理方案,建立目标体系,评价标准和实施办法,报院领导批准后,组织实施.
(四)做好经常性医疗事故和差错的防范工作,保证医疗安全,及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查,组织讨论提出处理意见,报院技术委员会讨论.
(五)支持和帮助临床医疗科室开展的新业务,新技术,组织协调危重病人的抢救,疑难病例的讨论,重人手术的审批和院内外会诊工作.
(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作.
(七)协助院长或主管院长组织科主任例会,每季度召开一次医疗护理质量管理委员会,科学技术委员会和临床医技科室主任联席会.
三,医疗质量管理制度
(一)医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点,建立院,科二级质量管理组织,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作.
(二)院,科二级质量管理组织应根据有关规定和要求,制定医疗质量监控方案.主要内容包括:医疗质量管理目标,计划措施,效果评价及信息反馈等.
(三)对全体人员进行质量管理教育,提高质量意识,树立"质量第一"观念,积极参加质量管理活动.
(四)加强全面质量管理,定期检测,分析各项医疗质量指标,针对问题,提出对策,改进工作.
(五)建立,健全登记,统计制度,定期通报质量管理情况.
(六)医疗质量的检查结果应与科室评优,个人评奖相结合,并作为职工奖惩管理的一项重要内容.
四,医疗经费管理
(一)医院医疗经费在院长领导下,由财务部门统一管理,并实施审计,监督.日常经费开支,坚持一支笔审批,对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定.
(二)实行医疗成本核算,准确计算,合理分配,有效使用各种经费.
(三)认真执行国家物价政策和规章制度<>,一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行.
五,院领导深入科室制度
(一)院领导要经常深入科室调查研究,及时发现和解决医院在运营中存在的问题,指导全面工作.
(二)经常巡视病房,重点督查医疗,护理,教学,科研及服务质量,规章制度<>执行情况,发现问题限时整改.
(三)每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求,及时为科室排忧解难.
(四)院长接待日每月一次,由院办公室负责组织安排,征求患者意见,协调部门之间工作.解决病人在诊疗中遇到的困难,改进工作,方便患者就医.
(五)业务院长根据需要,定期参加业务实践,如查房,疑难病历会诊,危重病人抢救,重大手术及有关业务活动.

第三节 医疗信息工作制度

一,医疗登记,统计制度
(一)医疗登记,统计资料是改进医院工作,加强医疗质量管理的科学依据,各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料,按期分析,统计,上报.
(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记,填写住院卡片和传染病报告卡,并汇总各科病员流动情况,每日报医务科和医疗信息统计室.
(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页,出入院登记和病员流动日报,对抢救重危病员,开展新技术,新业务,发生医院感染,医疗差错和事故,以及输血,输液反应等均应详细登记,并按规定上报.
(四)医技科(室)应做好各项工作的质量登记,统计,并按时上报.
(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集,整理,分析和报告,实施统计服务和统计监督,做好卫生统计报表工作,经院长审核签发,按时上报.
(六)各种医疗登记,统计资料,应当填写完整,准确,字迹清楚,妥善保管,卫生统计报表应永久保存.
(七)各种报表报出的时间
1,日报:次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外).
2,月报:于下月5日前报出.
3,季报:于下季度第一个月10日前报出.
4,年报:于下年度1月20日前报出.
5,半年报:于7月15日前报出.
6,全年统计汇总于下年度第一季度内报出.
7,住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出.
二,病案管理制度
(一)医院病案室负责全院病案的收集,整理和保管工作.
(二)对规定范围的建案病历,要按疾病分类建卡编号,统一集中管理.
(三)伤病员和家属不得擅自翻阅,转抄,复制病案.
(四)本院医师借阅病案,应当办理借阅手续,不得涂改,转借,拆散和丢失,按期归还,院外医疗单位借阅病案,必须持医疗单位介绍信,经医务科批准后,方可借阅.
(五)涉及医疗纠纷或事故的病案,在未作出鉴定处理之前,应由医务科妥善保管,任何个人未经医院领导批准,不得借阅,转抄或复制.
(六)病案室要按月,季,年排查出院病案归档情况,有权向临床科室查询未归病案的下落,按时向院领导书面报告病案归档及管理情况.
(七)住院病案应永久保存,并遵守病案资料的保密制度.
(八)保持病案室清洁整齐,做好防火,防潮,防丢失,室内应禁止吸烟.
三,医学图书管理制度
(一)医学图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记,分类,编目,排架,健全室藏图书目录,方便读者查询.
(二)凡本院工作人员借书,必须办理借书证,凭证借阅,离院时要办理还书退"证"手续,每次借阅书刊不得超过二册,借阅时间不得超过一个月,逾期不还时,图书室有权催还,超过三个月不还者,按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍).
(三)读者应爱护书刊资料,借阅的图书必须妥善保管,不得在书刊上批画,涂写,撕剪,损坏和丢失,违者按规定赔偿,凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔偿.
(四)图书室工作人员应密切配合医疗,预防,教学,科研等各项任务,主动提供有关资料,定期介绍新书刊杂志内容.
(五)近期杂志,工具书及图书室仅存孤本,只准在室内阅读,不得拿出室外.
(六)图书室内应保持安静整洁,禁止吸烟,上架的期刊,阅读应放回原处,非经管理人员同意,不得私拿期刊.
四,微机工作制度
(一)工作人员使用计算机,必须爱护计算机和机房其他辅助设备,各种设备的使用严格遵守操作规程.对应用软件应当定期进行检毒处理,外单位软件未经检毒处理,不得使用和复制.
(二)严格执行保密制度,做好各种资料的保管工作.在使用中,一律按有关保密制度办理,不得外传,遗失,泄密.
(二)进入机房必须穿工作服,换拖鞋,机房要保持整洁,机房严禁吸烟,会客喧哗,玩游戏及其他一切与工作无关的活动,禁止闲杂人员进入机房.
(四)信息资料应有专人负责管理,凡需要调用,复制,应经领导审批,有密级的资料需经院领导同意.
(五)工作完毕关好机器,切断电源,关好门窗,保证安全.

第四节 医院感染管理工作制度

一,医院感染管理制度
(一)认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》,《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等有关规定,建立医院感染管理委员会,科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织,开展医院感染监测工作.
(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议,听取医院感染专职管理人员的工作汇报,研究改进工作.
(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案,每半年1次对全院环境卫生,微生物污染,消毒与灭菌,污水处理等进行抽样调查和检测,每月进行1次医院感染发病调查,定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核.
(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作,发现问题,及时反馈,并提出改进措施.
(五)加强院内感染管理的宣传教育,了解院内感染监测工作的意义,掌握监测知识,提高医护人员的监控水平.
二,医院传染源管理制度
(一)医院传染病人,应根据传播途径分别进行严密隔离,以及呼吸道,消化道,接触,昆虫和血液隔离.
(二)严格执行消毒常规,传染病人出院,转科,死亡等离开隔离区时,所有物品必须进行终末消毒.
(三)检验有传染性的标本时,应当防止污染工作台,地面,衣物等.检验完毕的标本应先消毒后处理,检验单发山前应消毒,菌种应由专人保管,专册登记.
(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗,医务人员接触传染病人应当严格执行消毒,隔离制.
(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查,根据检查结果采取相应的措施.
三,医疗场所,环境卫生管理制度
(一)病室内禁止吸烟,做到空气清新,无蚊,无蝇,无鼠害,无蟑螂,定时清扫,并做到卫生用具专室专用.
(二)禁止随地吐痰,乱扔乱倒污物,污水.
(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准.
(四)各种医疗器械,室内桌,椅,操作台,地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行,并定期对消毒剂的浓度,效果及空气含菌量进行监测.
(五)医务人员在进行各项操作前后,必须按照要求洗手,感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒,各种注射,穿刺,采血器具必须一人一用一灭菌,一次性使用的医疗卫生用品,用后必须及时回收,集中销毁.
(六)共用重点监测科室(消毒供应室,手术室,治疗室,注射室)均应严格执行消毒常规,已消毒,灭菌的物品应当注明失效日期,并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测.
四,抗生素使用制度
(一)医院感染管理委员会,应定期调查分析全院抗生素使用情况,针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法.
(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径,避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调,联合应用抗生素应有明确指证,并应考虑药物的相互作用,防止不良反应,外用抗生素应从严掌握.
(三)已确定为单纯病毒感染疾病者,不使用抗生素.发热原因不明者,应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素.病情特别严重的细菌感染患者,在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素,待细菌培养结果山来后,再按细菌药敏试验结果指导用药.
(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日,而临床效果不明显者,应当考虑调整剂量和给药途径,或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素.
(五)细菌感染得到有效控制后,应及时停用抗生素.
(六)一般情况下,抗生素不作为预防用药,特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药.
(七)使用抗生素应当本着有效,足量原则,制定个体化给药方案,确定给药剂量和疗程,掌握配药禁忌,浓度,滴注速度,过敏反应的预防和抢救.
(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度,对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用,并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题.
(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株,耐药菌株信息,医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料.
第五节 门诊工作制度

一,门诊部工作制度
(一)对就诊人员应当热情接待,科学组织和指导分诊,以缩短候诊时间,对高热病员,危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊.
(二)根据医院的技术特长开设专科(病)门诊,组织有经验的医师参加门诊,实行首诊医师负责制,医师对首次来诊的病员应详细询问病史,仔细体检和进行必要的影像,实验等检查,作出诊断和处置,发现传染病人应填写传染病报告卡,需要转科诊治的病员,由首诊医师负责介绍,不需重新挂号.
(三)医院应有一名副院长分工负责门诊工作,各科室主任,主治医师应每月定期参加门诊.
(四)遇有疑难,重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者,应及时请上级医师检诊或专科会诊,必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊.
(五)对待病员要关心,体贴,态度和蔼,各项检查要认真,并按统一格式书写好门诊病历,各科应定期检查总结门诊医疗质量.
(六)承办病员入院,出院,转院手续,掌握各科病员流动和床位使用情况,每日向医务科和医疗统计室报告.
(七)严格执行消毒,隔离制度,防止医院感染,小儿科,内科应建立传染病诊室,做好疫情,职业病报告.
(八)门诊应经常保持清洁整齐,对候诊人员宣传卫生防病和计划生育,优生优育知识.
二,挂号室工作制度
(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外).
(二)挂号室应分科挂号,已有门诊病历的病员挂号时应加盖日期及科室印章.
(三)转科病员或需要诊治另一疾病时须重新挂号(会诊病人例外).
(四)挂号诊病当日一次有效,复诊时应重新挂号.
(五)各种检杳报告单或X线片号应填写或粘贴病历上,以便复诊时对照.
(六)挂号室工作人员要坚守工作岗位,态度和蔼,解答耐心,初诊病历要填齐首页各栏.
三,住院处工作制度
(一)出院,入院病员均由本院各科医师及门诊部医师开具出入院证,统一由住院处办理手续.
(二)病员办理出院手续,一般出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算,开具帐单.病员或家属在住院处结清医疗费后,将帐单拿回病区办理出院手续.
(三)住院病员,应详细填写住院卡及病历首页,按规定预交押金.对一时不能入院的病员要耐心解释,并登记地址和电话号码,请其待床住院.
(四)住院处设置住院病人一览表,并每日与病区联系,及时掌握和了解病床使用和周转情况.
(五)住院处工作必须细心负责,态度和蔼,准确掌握各种收费标准,交付现金时应当面点清,开出收据,并保留存根备查.
四,观察室工作制度
(一)观察室留观病员由门诊医师,护士负责,轮流值班认真观察病情变化,及时处理,需要住院治疗者及时办理入院手续.
(二)观察室设一定数量床位,按床编号,挂床头牌,病员离院时应更换卫生被服,并进行消毒.
(三)建立观察记录,及时记录病情变化,检查,治疗,护理情况,留观病员入院后,其观察记录随住院病案保管,不入院的观察记录在门诊保管,一般保管一年.
(四)留观病员的管理同住院伤病员,生活不能自理或病情需要陪护者,可留陪护.
第六节 临床工作制度

一,检诊制度
(一)新入院病员,医师应在2小时内进行检诊,检诊后给予必要的处置,并书写"首次病程记录".疑难,急危重症病员应立即检诊,并报告上级医师,实行经治医师,主治医师,正(副)主任医师和科主任分级检诊.
(二)经治医师应当详细采集病史,认真进行体格检查和必要的影像,实验检查,及时作出初步诊断,下达医嘱.
(二)重要脏器的穿刺或活检,手术探查,复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查,应严格掌握指征,经上级医师或科主任同意,并在做好充分准备后,按技术操作常规进行.
(四)男医师检查女性病人时,应有第三者在场.
二,病历书写制度
(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺,完整,简练,字迹清楚,整洁,不得删改,倒填,挖补剪贴,医生应签署全名,并按规定顺序排列整齐.
(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名以及药名等可以例外,诊断,手术应按照疾病和《手术分类名称》填写.
(三)门诊病历书写要求
1,要简明扼要.病员的姓名,性别,年龄,职业,籍贯,工作单位或住所由挂号室填写.主诉,现病史,既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗,处理意见等均需记载于病历上,由医师(士)写并签全名.
2,间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断.
3,每次诊治,均应填写日期,急诊病历应加填时间.
4,请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚.
5,被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见,诊断和处理意见并签字.
6,门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断.
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7,门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要.
(四)住院病历的书写要求
1,新入院病人必须填写一份完整病历,内容包括姓名,性别,年龄,职业,籍贯,工作单位或住所,主诉,现病史,既往史,家族史,个人生活史(女病人月经史,生育史),体格检查,化验检查,特殊检查,小结,初步诊断,治疗处理意见,由医师书写签名.
2,入院记录应在24小时内完成,急诊病人应即刻检查填写.入院记录要求书写详细,准确,表达清楚,内容应包括诊断依据,鉴别诊断和治疗计划.
3,再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历.
4,病程记录(病程日志)包括病情变化,检查,所见鉴别诊断,上级医师对病情的分析及诊疗意见,治疗过程和效果.凡施行特殊处理要记明施行方法和时间.病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录.病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字.
5,手术病员的术前准备,术前讨论,手术记录,麻醉记录,手术后返回病房的当日病情,均应详细记入病程记录内或另附手术记录单.
6,更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结.阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内.
7,凡决定转诊,转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊,转科或转院记录,主治医师审查签字.转院记录最后由科主任审查签字.
8,各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明:书亦应附于病历上.
9,出院总结和死亡记录应在当日完成.出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点,住院期间病情转变及治疗过程,效果,出院时情况,出院后处理方针和随诊计划.由经治医师书写,主治医师审查签全名.死亡记录除病历摘要,治疗经过外应记载抢救措施,死亡时间,死亡原因,由经治医师书写,主治医师签全名,凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断.死亡病历讨论也应做详细记录.
10,中医,中西医结合病历应包括中医,中西医结合诊断和治疗内容.
三,医嘱制度
(一)医嘱一般在上午10点前下达完毕,要求字迹工整,层次分明,内容清楚.转抄和整理必须准确,不得涂改.每项医嘱一般只能包括一个内容,如须更改或撤消时,应用红笔填"取消"字样并签名.临时医嘱应向护士交待清楚.医嘱要按时执行.开写,执行和取消医嘱必须签名并注明时间.
(二)医师(士)开出医嘱后,应当复查一遍.特殊医嘱应向护士交待清楚.护士不能确认的医嘱必须查清后执行.除急救外不得下达口头医嘱,下达口头医嘱时,护士须复诵一遍,并经医师核对无误后执行,事后医师应及时补记医嘱.严禁不看病人就开医嘱的草率,不负责的行为.
(三)护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次.转抄,整理医嘱后,需经另一人查对.每班,每次查对后应签名.
(四)手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上.
(五)凡需下班执行的临时医嘱,要交待清楚,并在值班记录上注明.
(六)如遇危重病人需抢救来不及通知医师,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱.
(七)对长期住院的病员,每月应对医嘱整理1次.
四,查房制度
(一)院领导查房,每周一次,按照领导分工,深入科室,检查科室业务技术建设和医疗质量情况,发现问题及时解决.机关职能部门应派人参加.
(二)科主任或主任医师查房:一般每周1-2次,查房时各级医师,护士长和有关人员参加.解决疑难病例;审查对新入院,重危病员的诊断,治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;检查医嘱,病历,护理质量:听取医师,护士对诊疗护理意见,进行必要的临床教学工作.
(三)主治医师查房:一般每日一次,查房时应有住院医师及有关护理人员参加,要求对所管病人分组进行系统查房.尤其对新入院,危重,诊断不明,治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论,并向科主任汇报,检杳病历并纠正其中的错误,了解病员病情变化征求病员意见,检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出,转院问题.
(四)住院医师查房:一般每日至少二次查房.对所管辖病人要逐个检查.重点巡视重危疑难,待诊断,新入院,手术后病员;根据病情变化,更改医嘱,对诊断不明,疗效不佳病人要重点研究,提请上级医师诊查或会诊,对检验,X线报告和其他检查结果,要仔细分析,提出进一步检查与治疗意见,检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱,开具次日特殊检查医嘱,认真做好病程记录.
(五)值班医生查房:要详细听取交班医生和护理情况的报告,接班后对重点病人(危重,新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同),发现问题及时处理,必要时请会诊.下班前做好交班记录.
(六)护理查房:护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,检查护理质量;研究解决疑难问题,倾听病人对护理工作的反映,按计划结合临床实际进行教学.
五,会诊制度
(一)医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊,使病人得到及时,正确的诊断和治疗.
(二)会诊前,申请会诊医生做好准备,详细介绍病情,说明会诊目的,做好会诊记录.
(二)科内会诊,本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例,由经治医师提出,科主任召集有关医务人员参加.
(四)科间会诊,由经治医师提出,上级医师同意后填写会诊单.应邀医师一般当天内完成,并书写会诊记录.如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查.
(五)院内会诊,疑难病例或病情需要多科会诊时,由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加,一般由业务院长或申请科主任主持,医务科要有人参加.
(六)院外会诊:本院一时不能解决的疑难病例,由科主任提出经医务科同意;并与有关单位联系确定会诊时间.会诊由申请科主任主持.必要时携带病历,由经治医师陪同病员到院外会诊,也可将病案寄送有关单位进行书面会诊.
(七)急诊会诊,被邀请的医师,必须随请随到.
(八)会诊中,应详细检查,发扬技术民主,充分讨论,明确提出会诊意见.主持人要进行小结,认真组织实施.
六,病例讨论制度
(一)疑难病例讨论:
l,凡遇疑难病例由科主任主持,组织科内有关人员参加,与他科有关时,报请医务科,组织他科人员参加.
2,讨论时由经治医师将有关材料整理齐全,并报告病情,几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见.
3,参加人员应认真讨论,由主持人负责总结,尽早明确诊断,提出检查治疗方案,讨论情况应专页记录.
(二)术前病例讨论会:
对重大,疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论.由科主任或主治医师主持,手术医师,麻醉医师,护士长,护士及有关人员参加.订出手术方案,术前准备,术中可能出现的问题与处理方法,术后观察事项及护理要求等.讨论情况必须记录.一般手术也应进行相应讨论.
(三)死亡病例讨论会:
凡死亡病例,一般应在死亡后一周内进行讨论,特殊情况应及时讨论,若涉及尸检或病理报告而延误原因,认真总结经验教训,讨论情况,载入病历.
七,中医工作制度
(一)医院应设中医门诊,根据医院床位编制情况可设中医科或中医病房.
(二)中医科病员的诊断,治疗应当突出中医特色,按中医理论辨证论治,应用传统方药.
(三)中医门诊应根据不同病种,积极应用中医中药,取中西医之长,采取辩证与辨病相结合,中药和西药相结合,不断提高治疗效果.
(四)重视中医理论的研究,对于经验丰富的老中医师,应配备得力助手,继承,整理其学术经验.
八,麻醉工作制度
(一)麻醉医师应于手术前一天到科室检查病人,熟悉手术病员的病历,各项检查结果,了解术前准备情况,确定麻醉方式,重大手术与术者一起参加术前讨论,共同制订麻醉方案,凡施行麻醉,必须书写麻醉记录.
(二)麻醉前,应认真检查和准备麻醉药品,器械及急救设备,严格执行技术操作常规和查对制度,保证安全.
(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位,密切观察,认真记录.如有异常情况及时与术者联系,共同研究,妥善处理.
(四)手术完毕,麻醉终止,麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚.危重和全麻的病员,麻醉者应亲自护送,并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项.
(五)麻醉者应进行术后随访,对全麻及其他危重病员,新开展的麻醉技术,应于24小时内随访,将有关情况记入麻醉记录单.遇有并发症,应协助处理,严重并发症应向上级汇报.
(六)术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充.
(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸,心跳突然停止等危重病人,应在技术操作,急救器械等方面做好准备,必要时应安排人员昼夜值班.
九,手术室工作制度
(一)各科应于手术前一天上午填好手术通知单,送交手术室,并注明特殊用品,有经血液或体液传播可能的患者应注明,急诊手术可先电话通知,以后再填手术通知单,手术室随时做好急诊手术的准备工作.
(二)各科事先应做好各项术前准备,手术人员应按时到达手术室,手术室护士应按时接回病员,并认真查对.

(三)进入手术室的人员,必须更换手术室专用的衣,裤,帽,鞋,口罩,严格遵守手术室规则,院内参观须经手术室护士长同意.
(四)手术人员在手术前认真查对,术中精力集中,密切配合,以确保手术顺利进行,不得大声谈论病情或与手术无关的事,保持室内肃静.
(五)手术人员应遵守无菌技术操作,无菌手术和有菌手术分室进行,如须在同一手术间进行,先做无菌手术,后做有菌手术.
(六)污染的器械和敷料,及时进行清洗,消毒处理.有经血液或体液传播可能的患者,用过的手术器械须用高效消毒液浸泡,其它物品用高效消毒液擦拭,特殊感染须进行特殊处理,必要时暂停手术,彻底消毒.
(七)做好手术室的卫生整顿,定期检查无菌消毒剂的浓度,数量和质量,及时补充,更换.定期做空气消毒,空气和指皿培养,检测资料应逐日归档保存,无菌手术切口发生感染时,应与临床科共同讨论,找出原因并提出改进措施,按月做好手术登记,统计工作.
(八)手术采取的标本,术毕由手术医师填写病理检查申请单,并及时送检.
(九)建立常规手术器械卡片,准备器械时按卡片进行查对,同时检查器械性能,保证适用,特殊重大手术,术者应亲自检查,手术包必须标明名称,失效期和责任者编号.手术室物品一般不外借,特殊情况需外借时,急救器材需经手术室护士长或值班人员同意,贵重器材需经医务科批准.
(十)各种药品,器材均应定位放置,用后放回原处,手术器械应有专人保管,定期清点,擦拭和维修,麻醉药品,精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志,氧气,氧化亚氮等不同种类气体的瓶罐或管道开关,应用不同颜色分类标志,醒目可辨,并按规定存放.

第七节 护理工作制度
一,护理部工作制度
(一)在院长的领导下,负责全院护理工作的组织和管理.
(二)负责组织制定护理工作计划和护理工作制度,严格护理技术操作规程和无菌技术,促进全院护理质量的提高.
(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作,保证医疗护理工作的安全,对护理差错或事故及时调查了解,认真进行讨论并提出处理意见,报院科学技术委员会.
(四)负责组织护理人员的业务技术培训,定期进行考核,加强护理技术管理,开展护理工作的科研和技术革新,不断提高护理技术水平.
(五)督促科室护士长,搞好病房管理,达到环境整洁,安静,舒适安全,工作有序的要求,对病人进行住院指导和生活管理,搞好基础护理,合理控制陪护,积极创造条件,使病房设置规范化.
(六)定期对各科(病房)常备药品,器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查.
二,护理值班制度
(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排,对病员进行护理工作.
(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作,遇有特殊情况,必须做详细交待,与接班者共同做好工作方可离去.
(三)交班报告应由交班护士填写,要求字迹清楚,内容简明扼要,应用医学术语,有连贯性.
(四)晨间交班时,由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项.
(五)早晚交班时,日班护士应详细阅读交班簿,了解病员动态,然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班.交班者应给下一班做好必须用品的准备.
(六)交班中如发现病情,治疗,器械物品交待不清,应立即查明,接班时如发现问题,应由接班者负责,接班后如因交班不清,发生差错,事故或物品丢失,应由接班者负责.
三,差错事故登记报告处理制度
(一)各科室均应建立差错事故登记本.由本人及时登记所发生的差错事故的经过,原因,后果.护士长经常检查,定期组织讨论,总结经验,吸取教训.
(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施,尽可能减轻病人痛苦或不良后果,并应立即向科主任,上级医师或护士长报告,同时应报告护理部,医务科,院领导,对重大事故,应做好善后工作.
(三)发生事故差错的有关各种记录,化验及造成事故的药品,器械均应妥善保管,不得擅自涂改,销毁,并保留病人的标本,以备鉴定,研究之用.
(四)发生差错和事故,科内应及时组织讨论,分析原因,分清性质,明确责任,24小时内口头报告医务科或护理部,48小时交书面报告.
(五)对已发生的差错事故根据情况,应严肃处理给予处罚.对发生差错事故的部门或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或其他人发现时,须按情节从重给予处罚.
(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因,并提出防范措施.

四,护理文件书写制度
(一)护理文件要严格按规定填写,要用钢笔正楷书写,文字简练,应用医学术语记录病情,记录整洁无涂改,外文或药名要写全名或按规定缩写.
(二)病人住院期间,护理文件要定点存放,病历各种表格要排列整齐,不得撕毁,拆散,涂改或丢失.

(三)病人出院或死亡,应记录出院或死亡时间,按规定整理好病历由病案室保管.
(四)病房交班报告本,须保存一年以上以备查阅.
五,分级护理制度
伤病员入院后,由医师根据病情决定护理等级,下达医嘱,护理等级分为特别护理及一,二,三级护理,并分别设统一的标记,在伤病员一览表和床头牌上显示,伤病员住院期间,应根据病情变化,及时更改护理等级.
(一)特别护理
l,指征:
①病情重危,随时可能出现病情变化需要抢救者.
②病情复杂的大手术或新开展的大手术,复合伤等需监护者.
⑧昏迷,休克,大面积烧伤等重危病人.
2,护理要求:
①设特别护理小组,实行24小时监护.严密观察生命体征及病情变化.
②根据病情配备抢救器材及药品,能及时配合抢救.
③制订护理计划,书写护理病案,认真填写各种护理记录.
④正确落实各项治疗护理措施,保证各输液,引流管道通畅.
⑤认真做好基础护理,按规定做好皮肤,口腔及会阴护理,防止并发症和褥疮发生.
(二)一级护理
1,指征:
①病情危重,需绝对卧床休息,生活不能自理者;
②特大手术后七天内,各种大手术后1-3天:
③高热,肾衰,糖尿病与酸中毒,各种内出血,外伤及极度衰弱者.
2,护理要求:
①严密观察病情变化,每15-30分钟巡视一次,每四小时测体温,脉搏,呼吸,血压.
②制定护理计划,按时详细填写护理病程记录.
⑧加强基础护理,做好口腔护理,督促病人经常翻身.
④生活上给予周密照顾,按时喂饭,服药,送便器.
⑤认真做好心理护理,鼓励病人进食,加强营养.
(三)二级护理
1,指征:
①病重期间急性症状消失,大手术后病情稳定,但生活不能自理者;
②年老体弱或慢性病患者,不宜过多活动者.
⑧善通手术后或特殊治疗病人.
2,护理要求
①注意观察病情,观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果,每1-2小时巡视一次;
②根据病情可在床上或床边进行轻度活动;
⑨帮助病人做好晨晚间护理,如洗脚,刷牙,洗脸等,并鼓励病人多翻身;
④针对不同疾病,做好卫生宣传教育.
(四)三级护理
1,指征:
①一般慢性病,轻症,术前检查准备阶段的病人,正常孕妇等.
②各种疾病术后恢复期病人.
③能下床活动,生活自理者.
2,护理要求
①每日巡视二次,掌握病人病情及思想情况,注意病人饮食及休息;
②每日测体温,脉搏,呼吸二次;
③督促遵守院规,做好卫生宣教.
六,责任护理制度
(一)责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任,并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组,对一定床位的病人负责全面护理.
(二)护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者.其职能是抓好行政,技术和各级护理人员的管理丁作.
(三)责任护士在护士长领导下,对所管床位的病人实行八小时在班,二十四小时负责.做好入院介绍,阐明白己的职责.对所负责床位病人病史,饮食,生活等作全面了解,制定护理计划,参与医师查房,了解对护理的要求,有效地预防各种并发症,做好恢复期病人的功能护理及饮食护理,进行卫生宣教,办理病人出院,转科,转院.及时写好护理小结.
(四)辅助护士在责任护士带领下,完成日常的治疗,护理工作和必要的护理记录,严格交接班制度.责任护士不在班时,辅助护士应对分管的床位病人全面负责,执行护理计划.
七,病房管理制度
(二)定期向病员宣讲卫生知识,做好病员思想,生活管理等工作.
(三)保持病房整洁,舒适,肃静,安全,避免噪音,做到走路轻,操作轻,说话轻.
(四)病区床单位的陈设,室内物品和床位摆放整齐并固定位置,未经同意不得任意搬动.
(五)保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫两次,每周大清扫一次.
(六)医务人员必须穿戴工作服,工作帽,着装整齐,必要时带口罩,病房内不准吸烟.
(七)病员被服,用具,按基数配给病员,出院时清点收回.
(八)护士长全面负责,保管病房财产,设备,并分别指派专人管理.建立帐目,定期清点.如有遗失,及时查明原因,按规定处理.管理人员调动时,要办好交接手续.
(九)定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房工作.
(十)病房内不得接待非住院病人,不会客.医生查房时不接私人电话,病人不得离开病房.
八,病人住院守则
(一)住院病人应遵守住院规则,听从医护人员指导和管理,与医护人员密切合作,服从检查,治疗和护理,安心休养.
(二)住院病人应遵守医院作息时间,在查房,诊疗时间内不得擅自离开病房.
(三)住院病人饮食要严格遵守医嘱,院外送进的食物,须经医生或护士同意方可交给病人.
(四)住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治,不得指名要药或强求不必要的检查治疗,也不得随意到院外购药应用.

(五)住院病人不得在医护办公室逗留,闲谈,不得翻阅病历及其他有关医疗记录,未经医护人员许可不得进入诊疗场所.
(六)住院病人不得随意外出或在院外住宿,如有特殊情况,须经医师批准后方可离开,否则按自动出院处理.查房和治疗时不得离开床位.
(七)住院病人应注意个人卫生,经常保持病房内外整齐清洁和安静.
(八)住院病人除携带少量必须生活用品外,不得带入其他物品,贵重物品应自行妥善保管.
(九)住院病人应穿病员服,不得乱串病房或自行换床位.非探视时间,不准会客.
(十)住院病人可随时对医院工作提出意见,帮助医院改进工作.
(十一)病人如不遵守以上规定,院方应予以劝阻教育,必要时通知其家属或工作单位协助处理.
九,探视陪伴制度
(一)探视病人应严格遵守探视时间.每次探视不得超过两人.
(二)学龄前儿童不得带入病房,传染病人一般不得探视和陪伴.抢救病人的探视应服从治疗需要,探视危重病入可持病危通知单.
(三)陪伴需严格控制,确需陪伴者由医师,护士长决定留陪一人,值班护士发给陪伴证,停止陪护时将证收回.保持病房整洁,安静,不准吸烟和随地吐痰.
(四)探视和陪护人员必须遵守院规,听从医护人员指导,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录.遇查房或进行诊疗工作时,陪护应退出病房,不得谈论有碍病员健康事宜.不得私自将病员带出院外.
(五)探陪人员要爱护医院公物,节约水电.凡损坏医院设施,物品者应照章赔偿.
(六)探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房,不得乱窜其它病房.
十,病人转院转科制度
(一)医院因限于技术和设备条件,对诊断或治疗有困难的病员,由科内讨论或科主任提出,经医务科同意报院长或主管业务院长批准,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院.
(二)病员病情较重,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院.较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送.病员转院时,应将病历摘要随病员转去.
(二)病员转科须经转入科室会诊同意.转科前,由经治医生下达转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系的时间转科.
(四)转出科需派人陪送到转入科,向值班人员交待有关情况.转入科写转入记录,并通知住院处备案.
十一,病人出入院制度
(一)入院管理
1,病人住院,须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续,一般病人应在住院处接诊室进行卫生处置,由接诊室护士送入病房,并向病房护士做好交班工作.
2,接到住院病人通知后,病房护士应准备床位及用物,对急诊手术或危重病人,须立即做好抢救的一切准备工作.
3,病人进入病房,医护人员应做好交接工作,并主动热情接待病人,向病人介绍住院规则和有关事项,协助病人熟悉环境,主动了解病情和病人的心理状态,生活习惯等,及时测体温,脉搏,呼吸,血压,体重.
4,护送危重病人入院时应保证安全,注意保暖,输液病人或用氧者要防止途中中断,对外伤骨折病人注意保持体位,尽量减少病人的痛苦.
5,病人入院后应及时通知负责医师检查病人,及时执行医嘱,制定责任制护理计划.
(二)出院管理
1,病员出院,须由经治医师提出,经上级医师或科主任同意,并做好思想工作.
2,病员出院,经治医师应于出院前一日下医嘱,填写"出院通知单",护士办好出院手续,提前送交住院处.
3,病员出院时,应交清公物,办理医疗费用结算手续后方能出院,其用过的物品,要进行终末处理.
4,对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者,医师应加以劝阻,如说服无效应由病员或其家属出具手续后,方能办理出院.
5,对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患,应作出院处理.
十二,治疗室工作制度
(一)治疗护士必须穿工作服,戴工作帽及口罩,操作前应洗手,严格执行无菌操作规程,做到一人一针一管.
(二)器械,药品应分类定位放置,标签明显,字迹清楚,麻醉药品,医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管,交接班时要认真核对.
(三)室内应分清洁区,污染区,无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置,治疗完毕用过的物品清洗干净,放在指定的位置.
(四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期,超过失效期应重新消毒,灭菌,无菌持物钳(镊)
及其浸泡液和容器,敷料罐,碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次,器械消毒液应每天更换一次,用酒精作浸泡液时,应保持75%的浓度.
(五)室内保持整洁,每天湿式清扫及通风,物体表面及空气每天消毒,每月进行空气细菌培养,报告单留存备查.
十三,换药室工作制度
(一)换药室须有专人负责,操作者穿工作服,戴工作帽及口罩,换药前后应洗手.
(二)严格遵守无菌操作,换药时做到一人一碗(盘),二钳,一份无菌物品,先换清洁伤口,后换感染伤口,特殊感染伤口不得在换药室换药.

(三)每次换药完毕,敷料分类倒入污物桶,用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中.
(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置,无菌物品应标明失效期,过期或潮湿时应重新消毒.
(五)开包后未用完的换药碗,盘,钳,镊,敷料等每日消毒一次,放持物钳(镊)的无菌瓶,敷料罐,剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次,启封的外用无菌溶液(生理盐水,呋喃西林溶液)仅限当日使用.
(六)室内每天湿式清扫及通风,物体表面及空气每天消毒,每月进行空气细菌培养,报告单留存备查.

第八节 医技科工作制度

一,检验科工作制度
(一)检验科应积极配合医疗,科研,开展新检验项目和技术革新,为临床服务.
(二)检验单由医生逐项填写,要求字迹清楚,目的明确.急诊检验单上注明"急".
(三)收集标本严格执行查对制度.标本不符合要求应重新采集.对不能立即检验的标本,要妥善保管.普通检验,一般应于当天下班前发出报告.急诊检验标本随时做完随时发出报告.
(四)要认真核对检验结果,填写检验报告单,做好登记,签名后发出报告.检验结果与临床不符合或可疑时,土动与临床科室,重新检查.发现检验目的以外的阳性结果应主动报告.
(五)特殊标本发出报告后保留24小时,一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒.被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤,对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧,防止交叉感染.
(六)保证检验质量,定期检查试剂和校对仪器的灵敏度,确保无误方可使用.定期抽查检验质量.
(七)严格技术操作规程,建立室内质量控制制度,积极参加市,院级质量控制管理,保证检验质量.
(八)菌株,毒种,剧毒试剂,易燃,易爆,强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管,定期检查.
二,放射科工作制度
(一)各项X线检查,须由临床医生详细填写申请单.急诊者应在申请单上注明"急"字样,并随到随查.各种特殊造影检查,应事先预约.
(二)重要摄片,由医师和技术员共同确定投影技术.特殊摄片和重要摄片,待观察X片合格后方嘱病人离开.
(三)重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查,对不宜搬动的病人应到床旁检查.
(四)X线诊断要密切结合临床.X线是医疗工作的原始记录,对医疗,教学,科研都有重要作用.全部X线照片都应由放射科登记,归档,统一保管.
(五)借阅照片要严格手续,由借片医师签名负责.院外借片应由医务科批准,并履行手续,以保证归还.
(六)严格查对制度,认真核对申请单,防止差错事故的发生.
(七)每天集体阅片,研究诊断和投照技术,解决疑难问题,分析技术缺陷,不断提高工作质量.
(八)X线诊断报告一般于次日发出,急重症者当日尽快发出,X线报告力求文字简练,通顺,准确.
(九)认真做好X线防护,严格遵守操作规程.工作人员要定期进行健康检查.
(十)注意用电安全,X线机应专人管理,保养,定期进行检修并做好记录.
三,超声检查工作制度
(一)需做检查的病员,由医师填写检查申请单,送超声波室登记,预约,检查前1天,通知有关科室利病员做好准备.
(二)危重病员检查,应有医护人员陪同或到床旁检查,出现阳性结果应当反复核查,病变图象应拍照记录,疑难病例应会同有关医师检诊.
(三)超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名,必要时须经上级医师审签.
(四)超声图像照片一律由超声诊室统一保管.临床科借用办理借用手续.
(五)住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时,应与临床科取得联系,坚持追踪随访,对误诊,漏诊的病例应组织全科讨论,总结经验教训,提高诊断质量.
(六)对各种仪器,设备指定专人管理,操作人员应遵守操作规程,定期维护和保养,并做好使用,维修记录,注意用电安全.
(七)检查室应保持整洁,定期清扫,消毒.冬季应注意保暖,室内禁止吸烟.
四,心电图检查工作制度
(一)需做检查的病员,由医师填写检查申请单,须做床旁检查者应注明,申请做急诊心电图者,应及时安排检查.
(二)常规心电图报告于检查当日发出,急诊心电图检查完毕发初步报告,当天发正式报告,遇有疑难病例,应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告,必要时随时复查,书写报告时,应做到对图形分析认真,剪贴规范.
(三)对申请做运动试验的病员,应当严格掌握适应症,检查时须有医师在场,密切观察病情,并做好应急处置准备.
(四)遵守操作规程,要求图像基线稳定,图形完整,遇有特殊病例须增加导联检查.
(五)各种检查资料须归档统一保管,室内仪器,设备指定专人管理,每月对心电图进行一次检查调试,并做好使用,维修记录.
(六)心电图室应保持整洁,定期清扫,消毒和更换卫生被服,室内禁止吸烟,传染病员应专人负责险查,并做好消毒隔离工作.

第九节 药品器材供应管理工作制度

一,药剂不科工作
(一)调剂室工作制度
1,收到处方后应对处方内容,病员姓名,年龄,药品名称,剂量,剂型,服用方法,禁忌等详加审查后方能调配.
2,配方时有关处方事项,应遵照"处方制度"的规定执行.
3,遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时,由配方人员与医师联系更正后再行调配.
4,配方时应细心谨慎,遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程,称量准确,不得估计取药,
调配西药处方时,禁止用手直接接触药物.
5,含有毒药,限剧药及麻醉药的处方调配按"毒,限剧药管理制度"及国家有关管理麻醉药品的规定办理.
6,配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料,遇有发生变质现象或标签模糊的药品,需询问清楚或鉴定合格后方可调配.
7,处方调剂应严格核对后方可发出.处方调配人及核对检查人,均须在处方上签字.
8,发出的方剂,应将服用方法详细写在瓶签或药袋上.凡乳剂,混悬剂及产生沉淀的液体方剂,必须注明"服前摇匀".外用药注明"用前摇匀"及"不可内服".等字样.
9,发药前耐心向病员说明,服用方法及注意事项,防止发生意外.
10,急诊处方必须随到随配,其余按先后顺序配发.
1l,调剂室应保持整洁,肃静,禁止吸烟,工作时衣帽整齐,其他人员非公不得进入调剂室.
(二)药品供应保管制度
1,药品的供应计划,应根据我院业务情况,各科室请购计划,季节发病情况,储备定额为基础,由药剂科编定初步计划,经药剂科主任及主管业务院长批准后执行.
2,计划批准后复写二份.一份送医药公司,作为合同供应计划,一份存药剂科备查.
3,购入,调进或入库的药品,应由采购经手人,根据原始单据填入库单,如药库人员兼采购人员,则由药剂科指定适当药剂人员负责验收.
4,验收时如发现实物与原始单据所记载数量,规格,质量等不同,应根据情况查明更正或退换.
5,验收入对药品规格及质量性能负责检查,必要时,进行分析化验或检验.
6,购回之药品应及时(最多不超过三日)办理验收入库手续.
7,药品保管:
①药库应按照药品性质分类保管,注意温度,湿度,通风,光线等条件,防止药品过期失效,虫蚀,霉坏,变质.
②按性质分类的药品应分别保管,编号管理,并设立账卡,随时登记,保证帐物相符.
⑧各种收支凭证,应分类按月保存备查.
④药库门窗应注意关锁,设消防设施,严禁吸烟,防止火灾.
⑤有关毒,限剧药的保管,按"毒,限剧药管理制度"执行;
8,领发
①各科室向药库领取药品,除特殊情况外,一律应定期领取.
②各科(中心)应填写正式领物单,方可领取,药剂科要在业务上加以指导,并经常检查药品质量和使用,保管情况.
③领物单应填一式二份,一份作药库登记凭单,一份由领用单位存查.发出药品应及时登录帐卡.
④有关毒,限剧药的领发,应按"毒,限剧药管理制度"的规定执行.
9,统计报销
①药品统计报销表应做到正确,及时,按期报送规定的部门.药剂科一般做药品原,进,销,存的数量品种的统计,表报中有关金额核算应由财会部门负责协助.
②药品统计范围,药剂科直接或间接掌握的麻醉药品,毒,限剧药及贵重药品,药剂科应在月终进行一次盘点,以处方实际消耗量为该月消耗量.毒药,限剧药的统计报销,按"毒,限剧药管理制度"的有关规定执行.
③有关麻醉药品的统计报销,应按国家有关管理麻醉药品的规定执行.
④负责物资保管责任的药工人员,在调动工作时必须办理交接手续.
(三)中药房工作制度
1,中药房收到处方后,对处方中各项内容审查无误后方可调配,调配后经过复核方可煎药或发出.
2,调配中药处方必须准确称量,不得估计抓药,方中药物如有缺少或代用,应在征得处方医师同意并签名后方可配方.
3,方剂中如有需先煎,后下,另煎,,溶化,冲服等药材,必须单包并注明,需临时炮制的药材,应按处方要求进行加工,煎药时切实按要求煎煮,以保证药效.
4,中药处方的限量一般不超过1周,毒性中药每次处方剂量不得超过2日极量.
5,加工炮制毒性中药,必须按照《中华人民共和国药典》或有关中药炮制的规定进行,药材符合要求后方可供配方或配制制剂,处方中凡未注明"生用"的毒性中药,应给炮制品.
6,配制中药制剂,应按《中华人民共和国药典》的要求执行.
7,中药库应建立帐,卡,毒性中药和贵重中药材应设专柜,专帐,由专人保管,对库存药材应定期检查,及时做好出,入帐,有计划地补充.
8,对库存药材应当按不同性质和功能分别妥善保管,除需要密闭保存的品种外,应定期通风晾晒,库内应有防潮,防虫,防鼠等措施,变质霉坏药材不得供药用.
(四)煎药室工作制度
1,煎药人员收到药剂,应详细核对病人姓名,性别,年龄,科别,床号,服药时间,剂数及煎法,经核对无误后,在服药本上签收.如有疑问,应及时与医生,调剂人员联系.
2,煎药时应认真执行煎药操作规程,做到一剂一煎,保证煎药质量.对先煎,后下,冲服,烊化,包煎等需特殊处理的药物必须按规定特殊处理.
3,药剂用具,容器应清洁干净,每煎完一剂后,应清洗容器,内服,外用药容器应严格区分.
4,药剂煎好后,必须检查药壶和装药瓶签姓名是否相符,无误者方可由护士或病员领取并签名,药渣应保存24小时备查.
5,煎药室要注意安全,保持清洁卫生,非工作需要不得进入煎药室.
6,对门诊病人,新入院病人或急重病人的药剂,应即领,即煎,即送(取).
7,煎药室应有收,发药记录,煎药记录以及差错事故记录.

二,医疗器械设备管理制度
(一)医疗,教学,科研所需的仪器设备均由医院药械部在院长主持下,统一负责采购,调配,供应,管理.
(二)根据各科请购计划和需要,编制采购计划,交医院设备管理委员会评议论证,报院长批准后执行.
(二)凡购入的器械,卫生材料等必须履行严格的出入库手续.购入贵重仪器,应由院领导和有关人员参加验收,然后入库上帐立卡,建立仪器设备档案,有关使用科室应制定使用和管理制度.
(四)器械库要按器械的性质分类保管,要求帐物相符.要注意通风防潮,保持整洁,防止损坏丢失.
(五)各种医疗器械的请领和保管,须由专人负责,贵重仪器应指定专人使用,定期维护保养.
(六)失去效能的各种器械,要按规定办理报废手续.贵重仪器报废,报损,变价,调拨由科室填写申请,经院领导批准方可执行.
(七)医疗设备定期保养,确保正常使用.
1,日常保养:由仪器设备使用人负责,主要有:表面清洁,紧固易松的螺丝和零件,检查运转是否止常,零部件是否完整.
2,一级保养:由仪器使用人按计划进行,主要为内部清洁,检查有无异常情况,局部检查和调整.
3,二级保养:是一种预防性修理,由仪器设备使用人和维修专职人员共同进行,检查设备主体部件及其运转情况,发现问题,及时解决.
(八)贵重精密仪器设备的维修保养应请示领导,并请专门人员保养维修,同时要填写维修登记表.

三,麻醉药品,毒性药品与精神药品管理制度
(一)麻醉药品的品种,系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种,如鸦片类,吗啡类,可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及其制剂.毒性药品与精神药品的品种,系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种,均应列入.
(二)麻醉药品,毒性药品与精神药品,必须遵照国家公布的《麻醉药品管理暂行条例》及其施行细则和《医疗性毒性药品管理办法》,《精神药品管理办法》的规定进行管理.
(三)药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品,如发现滥用情况有权拒发,并应直接向院长和医务科报告,以便及时检查,处理.
(四)药剂科和各医疗科(室),均必须建立健全麻醉药品,医疗用毒性药品及精神药品的管理制度,设置加锁专柜,具有明显标志的专用瓶签,指定专人负责管理.
(五)药剂科对麻醉药品,医疗用毒性药品和精神药品,应定期清查.取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡).每日对用量与存量核对一次,统计人员应定期查核.
(六)处方中的麻醉药品,医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化.调配人员接方后须严格认真审查,配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出.
(七)大专院校毕业有二年以上临床经验,中专毕业有五年以上临床经验或相当于同水平的医师,经医务科审核,院长批准,将医师名单送药剂科备查,方可有麻醉药品处方权.
(八)麻醉药品,医疗性毒性药品与精神药品处方,一次剂量一般不超过常用量,麻醉药品,医疗用毒性药品一次处方总量不得超过一日极量,毒性中药不得超过二日极量.超过常用量时,必须由医师另行签字;超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准,外用药不在此限.
(九)医师所书写的麻醉药品注射剂,一律限在本院使用.如有特殊情况必须带回使用时,应由医师在处方上注明,并经医务科审查批准,办理麻醉药品应用卡,调剂室方可配发.只限一次用量.
(十)医院临床确诊的晚期癌症患者,确需连续使用麻醉药品时,须凭医院医师诊断书,经医务科审查批准,办理麻醉药品应用卡.
(十一)哮喘,神经官能症,精神病及其他慢性病等特殊需要的患者,需连续使用或超量使用医疗性毒性药品,精神药品时,要由医师在处方上签署意见,可做特殊处理.
(十二)调剂室的麻醉药品,医疗用毒性药品,精神药品实行定额管理.在交接班时,应严格履行交接手续.保管人员工作调出时,要履行交接手续,药剂科负责人监交.
(十二)对少数破损,短少等麻醉药品的处理,可按季汇总列表,说明理由,经科主任批准,报主管院长备案.医疗科(室)剩余麻醉药品,应按退药手续随时交药剂科,不得积存.
(十四)药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药品,医疗用毒性药品与精神药品的使用利保管情况,并将检查结果报告院长.
(十五)药剂人员应做好宣传工作,广泛宣传麻醉药品管理的有关规定,发动群众共同管好,保证麻醉药品合理使用,杜绝流弊.
(十六)麻醉药品的处方应单独装订成册,保管三年备查.医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查.普通处方保存一年.

四,供应室工作制度
(一)及时供应各科医疗器材,敷料,并保证绝对无菌,供应器材的范围由护理部制定.
(二)在供应器材类别以内的物品,由供应室按月造预算,向医疗器械科或有关科室清领.凡需要新添或改装医疗器材时,必须经院长或主管业务副院长批准.
(三)供应手续:
1,在供应器材范围以内的用品,除不便携带者以外,一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数),由供应室每日定时送各科室,采取收旧补新的方法主动供应.
2,凡不在供应器材范围以内,临时或急诊用物,则由科室自借和归还.
3,各科室如需特殊器材,应预先通知供应室以便准备.
4,供应物品如有错误或损坏,应立即通知供应室,纠正和补换.
5,凡沾有脓血的器材,须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏.传染病人用过的物品,由各科室先行消毒后方可退还.
6,凡无菌日期超过一周或封口己拆开的,一律不得再用.
(四)对准备器材,敷料的要求:
l,所有包布,治疗,巾及孔巾必须清洁无损,做到每次用后一律换洗.
2,金属器械,每次清洗后擦油,以免生锈损坏.
3,各种针头应做到清洁,通畅,锐利,斜面的大小,针梗长度要符合要求.
4,玻璃器皿应按规定冲洗清洁,严格灭菌.
5,刀剪等锐利器械应与一般器械分开,单独保管.
6,橡皮用品应保存于阴凉地方,冬天避免受冻,防止变形折叠.手套应定期检查上粉,凡质量变软或有粘连时,一律不得再用.
7,所有物品,必须挂牌标明品名,数量,成人或小儿使用,并注明灭菌日期,编号,以便检查.
8,敷料需轻松,柔软,平滑而易于吸水.所有毛边应折在里面,无异物,大小适宜,使用前必须严格灭菌.
(五)消毒灭菌工作
1,根据物品性质采用适当的灭菌方法,严格掌握无菌程序和时间.
2,采用高压蒸气灭菌方法时,灭菌前需检查包布是否双层并无破损,物品是否清洁,包扎是否严密.放置玻璃器材时不得挤压.消毒员不得擅自离开,应严格掌握压力和时间,以保证灭菌效果.灭菌完毕后,必须等气压表的指针下降至"0"处,方可打开锅门,以免发生危险.定期鉴定高压锅的灭菌效能,注意高压灭菌器的保养工作,每次(日)使用前要刷洗一次.
3,拿到无菌物品前,必须洗净双手,戴口罩,帽子,穿工作服.
4,已灭菌物品和未灭菌的物品,应严格放置以免混淆.
5,凡不能用高压灭菌的物品,则用煮沸法,如玻璃,搪瓷类,应先放入水中,待水煮沸后煮10分钟,橡胶类则须待水温后放入煮10分钟.
6,不适用以上方法者可用化学药品消毒,如刀,剪,膀胱镜,肠线等,浸泡前必须洗刷清洁,所用消毒溶液应定期更换(容器消毒).

第二章 医院其他方面工作制度

第一节 行政管理制度

一,院办公室工作制度
(一)安排各种行政会议,负责会议记录及文件,报告,计划,总结等文字的起草,负责会议纪要,决议的印发,并督促,检查执行情况,及时向院长汇报,协助院长处理日常行政事务工作,沟通职能科室的联系.
(二)做好来访,参观人员的接待工作,做到安排周密,妥当,热情.
(二)做好行政文件的收发,登记,编号,传阅,收回及保管工作,根据文件内容,提出贯彻意见.
(四)做好全院文书档案的收集,整理,立卷,存档工作,执行保密制度.
(五)及时处理信访工作,做到有登记,有结果,不积压,不拖延,重大问题及时向领导报告.
(六)加强对档案室,总机室,打字室,汽车班的管理及各类人员的考勤,适时安排医院的总值班工作.
(七)完成院领导交办的临时性工作,并随时汇报.

二信访接待制度
(一)收到群众来信,由院办公室根据信件内容,进行编号登记填写来信处理单,对来访者应填写《来访接待登记表》.
(二)根据来信内容,按"分级管理,归口办理"的原则,处理或批转,一般1-2周内答复.
(三)接待来访者要热情耐心,解答问题时要留有余地,按政策规定不能解决的问题要耐心向来访者解释.
(四)有关医疗纠纷,批评,表扬等应保存件,应保留原件或复印件备查.
(五)对上级部门交办的信件,应将处理结果送分管领导审阅后,再回复上级有关部门.
三,加强医德医风建设的措施
为加强医院的科学管理,增强医务人员的服务理念和职业道德,提高服务质量,树立病人第一的思想,特制定医德医风建设措施如下:
(一)制定医德医风建设计划,并将其纳入单位和个人考核的一项重要内容,与绩效工资挂钩.
(二)定期组织全院职工认真学习医德规范,进行医德医风教育,并注意抓典型,以点带面.
(三)大力提倡四种精神,即主人翁精神,奉献精神,艰苦奋斗及团结协作精神,积极开展全程优质服务活动利"三学三创"活动,努力培养"有理想,有道德,有文化,有纪律"的新一代医务工作者.
(四)抓典型树新风,及时总结经验,树立典型,弘扬正气,激励全院职工争创合格的医务工作者.
四,医德医风考核办法
为贯彻执行医德医风规范及实施计划,搞好医德医风评价和监督,特制定医德医风考评办法.
(一)实行院,科两级考核,医院的考核由院办公室组织医务科,护理部,药械部共同参加组成考核组,每月(或)每季度对全院临床和医技科室考核一次,考核情况向院办公会汇报.
(二)坚持定期考核与平时考核相结合,做好日常考核工作,坚持平时检查考核,并做好记录.
(三)采取多方位,多渠道考核与评价
1,定期召开工作座谈会,院每季一次,临床科室每月一次,及时听取病人,陪伴人员意见,并做好记录,定出改进措施.
2,聘请社会监督员,每年召开一次社会监督员,社区单位代表座谈会,由院领导和有关人员参加座谈,听取意见利建议.
3,每月由住院处向各科出院病人发放《征求意见卡》,由办公室归纳汇总,并及时反馈到有关科室和领导,突山的问题要及时研究处理.
4,医院建立院长接待的制度,设置院长信箱和监督举报电话.
(四)院办公室每月将各渠道反映的情况汇总,进行综合分析,向院办公会汇报.
(五)将医德医风考核结果与绩效工资挂钩,并按照医院职工管理制度进行奖励和处罚.
五,社会监督制度
(一)医院设立社会监督电话和意见箱,并有专人负责管理.
(二)建立医院领导与所在社区联系制度,听取和了解所在地区群众的反映和意见.
(三)聘请院外监督员,定期召开会议,通报医院工作和建设发展情况,征求对医院工作的意见和建议.
(四)不定期向病人发放"征求意见卡"进行满意度调查.
(五)医院实施必要的公开制度,接受群众的监督.
l,上岗人员佩戴附有本人照片,姓名,科室,职称,职务及统一编号的胸卡.
2,公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范.
3,公开主要检查,治疗,手术,住院的收费项目和标准,公开常用药品价格.
4,公开专家门诊姓名,职称,专科,门诊时间,挂号费标准等.
5,公开张贴致病人及家属的公开信,阐明医院服务宗旨,明确优质服务的有关规定.
六,文档管理及打字工作制度
(一)文档管理及打字室由院办公室管理,其工作人员要认真负责,严肃细致,打字印发文稿,必须及时准确,字迹清楚,整齐美观,格式符合规定,标点符号正确.并由拟稿人签字,提出打印份数,如保密文件需注明密级.
(二)上级和医院的各类收发文,按文件日期填写登记,年度末收齐归档.
(三)凡需打字的文稿,经院领导批准后,由院办根据急缓统一安排实施.未经领导批准,不得私自为他人打印文件,资料.
(四)打字员打字前,必须详读原稿,如有不清之处,应及时更正,文稿打完后,请拟稿人核对,无误后再行印刷.
(五)文档管理员及打字员必须保守机密,不准在打字室内会客.
(六)文档管理应该科学规范,按系列编号,排列整齐美观,便于查找.
(七)文档的接收,发出及借阅必须手续齐全,做好登记,室藏文档必须帐物相符.
(八)定期对文档进行检查,核对,整理,保持整洁完好.
(九)文档借阅须经主管领导或院长批准后方可借阅,并仅限在档案室内借阅.
七,职工考勤管理制度
(一)职工必须遵守劳动纪律,严格执行请消假制度,未经批准,不得擅离工作岗位.
(二)各科或部门指定专人负责考勤工作,并按规定要求将当月考勤表及各类假条送交人事部.
(三)职工请假二天以内者,由科室负责人批准.三天以内者,由人事部批准,超过三天者由主管院长批准,科主任,护士长请假,须经主管院长批准.
(四)对无故迟到,早退人员要批评教育,并按规定扣发工薪或绩效工资.对旷工者视情节予以严肃处理直至除名.
八,多功能厅管理制度
(一)多功能厅是医院会议,学术活动,文艺活动的重要场所,使用时必须经过院领导批准,并提前一天通知院办公室,以便做好准备.
(二)严禁转录或播放不健康的录音磁带或影像资料.
(三)未经许可,外人不得进入机房,不得擅自动用仪器设备.设备需要外借时必须经过医院领导批准.
(四)必须指定专人负责,严格执行《三定二严》制度,即定人使用,定人保管,定期维护保养,严格操作规程,严格交接手续.保证设备随时处于良好工作状态.
(五)工作室内严禁吸烟,保持整齐,清洁.
(六)离开工作室时要认真检查,并切断电源,确保机房的安全.
九,传达门卫制度
(一)传达室工作人员必须坚守工作岗位,遵守纪律,遵守安全保卫制度,态度和蔼,文明礼貌.
(二)收接信件,汇单,报纸,杂志要认真清点及时分发,电报应迅速通知和送达接报人.
(三)任何人员自院内向外携带物品,一律要经有关部门签条经检后方可放行.
(四)负责院内存车棚的管理,夜间清理整顿,加强巡视,防止丢失.

第二节 医院人事工作制度

一,人事部工作制度
(一)按照上级的要求,结合医院实际情况,负责全院科室设置,人员编制及技术骨干队伍调配,报经院领导批准后实施.
(二)严格按照有关规定和医院建设需要,办理医院工作人员的聘用和辞退相关手续.
(三)负责管理人事档案,及时准确地为领导提供各类人员的工作表现及相关数据.
(四)当好领导选贤任能的参谋,经常深入科室,了解实际情况,协助相关科室做好各类人员的培训工作,提高工作效率.
(五)认真执行和检查医院工作人员的劳动纪律,劳动工资和劳保待遇.
(六)统计工作人员出勤情况,及时汇总并向财务部分反馈,为工薪发放提供依据.
(七)抓好经常性纪律教育和检查,按有关规定对员工实施奖惩工作.

二,医院职工管理规定
为了加强医院的科学管理,充分调动全院职工的积极性,提高工作效率和工作质量,保证以医疗为中心的各项工作正常惯性运行,进一步实现"以人为本,诚信服务"的建院宗旨,制定本管理规定.
(一)奖励
1,奖励等级分为四级:
即:(1)铜质奖;(2)银质奖;(3),金质奖;(4)特别奖.
2,奖励条件:
(1)铜质奖
①服务态度好,病人满意,并要求医院机关或医院领导给予表扬.
②引进新技术,开展新业务,创造经济效益超过10万元以上.
③撰写医学论文,在省级杂志发表.
④工作认真负责,及时发现事故差错隐患,避免医院不必要损失,或及时纠正他人工作失误,避免医疗纠纷.
⑤医院组织的各种比赛获得前三名.
(2)银质奖
①工作认真负责,服务态度好,收到病人的感谢信或锦旗等.
②全年无病假,事假.
③引进新技术,开展新业务,创造经济效益超过50万元以上.
④撰写医学论文,在国家级杂志发表.
⑤获得医学科技进步四等奖.
⑥及时发现他人的工正作差错,避免发生医疗事故或避免给病人造成严重损害.
⑦在市级医疗行政机关组织的专业技术比赛中获得三等奖.
(3)金质奖
①工作认真负责,服务态度好,被省市医疗行政机关通报表扬.
②引进新技术,开展新业务,创造经济效益超过100万元.
③撰写医学论文在中华医学杂志上发表.
④获得医学科技进步三等奖.
⑤撰写有关医院的建设和发展成就以及为患者服务方面的文章,在省级以上报刊发表.
⑥参加市级医疗行政机关组织的专业技术比赛获得二等奖以上,或参加省级医疗行政机关组织的专业比赛获得三等奖以上.
(4)特别奖
①一年内三次获得金质奖.
②工作表现突出,被省市有关部门授予光荣称号.
③服务态度好,工作认真负责,得到病人在省级报刊上的登报表扬.
④获得医学科技进步二等奖以上.
⑤参加省级医疗行政机关组织的专业技术比赛中获得二等奖以上.
⑥工作成绩突出,为医院创造的社会效益和经济效益在同行中处于领先地位.

⑦对医院建设和发展有重大贡献.
3,奖励标准
(1)铜质奖,发给奖金300元,一个季度内连续3次获得铜质奖加发奖金1000元,一年内累计6次获得铜质奖,年终或次年可组织到西南地区旅游一趟.
(2)银质奖发给奖金500元,季度内连续3次获得银质奖,可加发奖金3000元,一年内累计5次获得银质奖或3次银质奖5次铜质奖,年终或次年可组织到国内旅游一趟.
(3)金质奖,发给奖1000元,年内累计3次金质奖或一次金质奖,5次银质奖发给奖金2000元,并组织在国内旅游一趟.
(4)特别奖,发给奖金5000元,年内累计2次获得特别奖发给奖金10000元,并组织到新马泰旅游一趟.
(二)处罚
l,处罚等级分为四级:
即:(1)蓝牌警告;(2)黄牌警告;(3)红牌警告;(4)辞退或开除.
2,处罚条件:
(1)蓝牌警告
①上班迟到,早退.
②擅自离岗.
③上班时间玩电脑或看电视或看小说及非医学杂志,期刊.
④上班打电话聊天.
⑤服务态度及工作质量差,病人不满意并向医院机关或医院领导投诉.
⑥擅自将院外人员带到医院过夜者.
⑦带小孩上班或带小孩在病区睡觉.
⑧吃病人的东西或接受病人馈赠.
⑨在规定的时间内,因采购不及时影响病人治疗,或由于计划不周造成器材药品积压半年以上者.
(2)黄牌警告
①接受病人吃请或收受病人红包,礼物.
②有关人员私收,私吞,私分各种回扣.
③冒名顶替或搭车开药,采取不正当手段索取药品,药材或其他材料者.
④科室或个人收取不开发票的医疗费用和各种检查费,或未经收费,擅自给病人做检查,治疗.
⑤擅自介绍病人到院外治疗,到院外购药或作辅助检查等.
⑥工作责任心不强,给病人发错药,打错针,开错处方,做错检查的.
⑦在货物订购中由于工作失误,药品中有假药,劣药进入临床,引起纠纷或被有关部门查处.器材型号,规格订错,品名不符,造成浪费和损失.
⑧损坏医疗设备或其他设备,价值在500元以上,1000元以下者.
(3)红牌警告
①严重违反劳动纪律,擅自离岗,旷工达3天以上.
②违反技术操作规程,损坏设备,工具,浪费原材料,经济损失达1000元以上.
③服务态度差,经常吵架,引起医疗纠纷或顶撞领导,影响正常工作秩序.
④消极怠工,出工不出力,经常发牢骚,讲怪话,影响医院形象,给医院造成经济损失和负面影响.
⑤工作极不负责,延误病人治疗,造成不良后果或发生严重差错.
(4)辞退或开除
①严重违反劳动纪律,连续旷工5天以上,或累计旷工超过7天.
②一个月内连续2次红牌警告,或一年内累计3次红牌警告,或一年内黄牌警告达到5次以上.
③私拿私分公家财物,药品,设备,造成不良影响.
④参与不法活动,受到公安机关传讯,拘留或受到医疗行政部门通报批评.
⑤有贪污,盗窃,赌博,营私舞弊等不法行为.
⑥工作责任心极差,违反技术操作规程或医疗规章制度<>,发生严重差错,给病人造成严重效果,给医院造成不良影响.
3,处罚标准
(1)蓝牌警告,每个月连续3次被蓝牌警告扣200元,年内累计6次以上被蓝牌警告扣1000元或自动辞职.
(2)黄牌警告,每个月连续3次被黄牌警告扣500元,年内累计5次黄牌警告或3次黄牌警告5次蓝牌警告加扣1500元或自动辞职.
(3)红牌警告,一次扣奖金500元,年内累计一次红牌警告3次黄牌警告或2次红牌警告3次蓝牌警告扣2000元或自动辞职.
(三)实施办法
l,实施本规定,采取定期考评与不定期检查相结合.
2,实施本规定的具体分工是:医务科负责考评医师类,药师类,技术类业务技术人员,护理部负责考评护士类技术人员,办公室负责考评后勤部门及机关职能科室的人员.
3,职能部门领导由医院医疗质量与医疗安全管理委员会负责考评.
4,各职能部门每月将考评结果报医院医疗质量与医疗安全管理委员会,由集体研究及实施奖惩.
5,本规定解释权在医院医疗质量与医疗安全管理委员会,任何人无权解释.
6,本规定自颁布发之日起执行,望全院职工严格遵守,认真执行,任何人不得例外.

第三节 后勤工作制度

一,总务科工作制度
(一)负责药品医疗器材以外的物资管理和供应工作,经常教育全体后勤人员树立为医疗服务,为患者服务,为全院职工服务的思想,坚持下送,下收,下修,以保证医护工作的顺利进行.
(二)负责院内零小基建维修,按要求组织施工按期落实.
(三)使物品采购,保管,供应,发放制度化,每月25日至月底前为各科室提报计划时间,次月5-l0日为库房发货时间,其他时间不予发放(特殊情况经主管院长批准方予发放).
(四)各种被服,劳保用品管理按有关规定办理,超出范围不予发放.
(五)安排车辆季年检工作,督促,检查,落实交通安全管理措施,保证车辆完好,正常使用.
(六)领导总务后勤系统各班组,在不断完善管理的前提下,认真完成生产及服务任务保证各项工作任务的实施.

二,财产物资管理制度
(一)凡医院所需要的各种财产物资(除药品器材和图书外),均由总务科负责统一采购,调入,供应,管理,维修.要尽可能的修旧利废,做到物尽其用,节约使用.
(二)总务科负责管理的财产,物资,应建立健全帐目,指定专人采购,领发,保管,加强管理,定期或不定期清点实物,校对帐目,要求帐物符合.因管理不善,造成物资积压损坏,变质,丢失,应追究责任,严肃处理.管理人员要经常深入科室,了解需要,指导,协助有关人员管好,用好物资.
(二)各科室所需物资,按月,季,年编制计划,送总务科经院领导审批后列入财务计划进行购买,按计划供应,实行送货上门.属于交旧领新的物资,交回物品要登记上帐.
(四)各种物品,被服的报废,要办理报废手续,总务科对报废物资要妥善处理.医院的财产物资,任何人不得私自取用.重大财产物资的报损,报废,及财产物资变价,转让或免费调拨,须根据具体情况,经科室评议,由总务科审校转院领导并报主管部门批准处理,不得擅自处理.
(五)各科室应指定专人负责物品清领,保管及注销工作.
三,各种耗材审批请领制度
(一)到库房领取各种物资一律凭《东北医院物品申请单》请领.
(二)各科室必须制定各种物品的请领计划,详细填写领取物品的名称(必要时写清供货厂名及品牌),规格,数量,用途,经科室领导或护士长审签后于每周一上午报院领导或有关部门审批,并于当天17:00以前送交总务科或药械部,周二由上述部门送货到申请科室.
(三)器具,器皿按标准配备后一般不能增加,因报损减少的,经总务科长或器械部批准方可补发.
(四)科室在验收物品时需详细检查,与送货人员认真核对品名,规格,数量等.
四,职工食堂管理制度
(一)本院职工及进修,学习人员,均可在食堂就餐,就餐者必须购买本院饭,菜票.
(二)健全各项规章制度<>,加强管理,严格成本核算,提高质量,降低成本,保障职工吃足,吃好,吃的营养.
(三)经常变换饭菜花样,进行食物品种调节,做到一周一谱,努力提高烹调质量,加强优质服务观念,做到职工满意.
(四)严格各种票证和实物管理手续,妥善保管,及时清理,按时结算核对,实行日清月结,账目清楚.
(五)工作人员必须注意做好个人卫生,工作期间穿戴工作服帽,坚持先洗手后操作,并严格遵守常规制度,定期进行健康检查.
(六)保持食堂,厨房,库房等环境卫生清洁,健全严格的清洗,消毒,隔离,卫生,清洁制度.彻底清除苍蝇,老鼠等,餐具应经常消毒,垃圾要及时处理,确保食堂卫生符合规定的标准要求.
五,职工食堂卫生管理制度
(一)认真贯彻执行"食品卫生法",实行卫生五四制.
(二)不出售变质,不洁食品.
(三)生,熟食品及刀,案,容器分开,放入冰箱的熟食品要盖好,无交叉感染.
(四)公用餐具用后消毒,保持厨房,操作间,餐厅清洁卫生,地面,餐桌整洁,无油污.
(五)仓库整洁通风,无鼠,食品分类存放,离墙垫高,防止受潮霉变.
(六)炊事人员要养成良好的卫生习惯,做到"四勤":勤洗澡,勤换衣服,勤理发,勤剪指甲.工作衣帽整洁,定期健康查体,无传染性疾病,不穿工作服上厕所.
(七)分,发,卖食品前要洗手,使用食品夹,卖饭时不吸烟,不随地吐痰,不面对食品咳嗽,打喷嚏.
(八)无食物中毒现象.
(九)经常保持室内外清洁卫生,每日一小扫,每周一大清扫.
六,汽车司机管理制度
(一)救护车限于接送危重患者和与医疗有直接关系的任务(如取血,抢救药品和接送会诊或抢救病人的外院医生),由医务科开具出车通知.
(二)汽车司机应坚守岗位随叫随到,接到任务后5分钟内出车,司机负责准备足够的燃料,认真做好交接班记录.
(三)凡应收费的用车,由财务按规定标准收费后,司机根据收费单据方能出车.
(四)小车用以接送会诊医生或外请教学时须经院长(院办)批准同意后方可使用.
(五)汽车司机认真执行车辆保养,检修制度,严格执行操作规程,使车辆经常保持良好状态,认真遵守交通规则,确保行车安全.
(六)各类车辆非领导批准严禁私用,严禁改变行车路线.
七,水暖工工作制度
(一)牢固树立为医疗,为患者,为全院职工服务的思想,保证医院暖气及生活用水的供应.
(二)工作人员应坚守岗位,严格执行安全生产和操作规程.

(三)要认真执行检修和保养制度,对上下水进行经常的检查,严防跑,冒,滴,漏事故发生.
(四)每班应试验一次水表,气表,注水器的工作状态和安全阀门的喷气状态,确保安全.
(五)认真执行交接班制度,并做好交接班记录.
八,卫生保洁制度
(一)把爱国卫生运动列入医院工作日程,成立爱卫会,每季召开一次会议,分析总结卫生工作情况.
(二)坚持突击和经常相结合,每日清扫和每周大清扫的卫生制度,节假日大搞突击卫生活动,以保持医院整洁,为病人制造舒适优美的就诊环境.
(三)切实贯彻饮食卫生"五四"制,认真执行隔离消毒制度,搞好污物垃圾处理,防止污染和交叉感染.
(四)认真搞好卫生检查竞赛,评比,定期公布检查结果,并和奖惩结合.
九,安全保卫制度
(一)重要部门及库房要按公安部门有关规定安装防护设施.无关人员不得进入库房.库房不准吸烟,不准生火取暖.仓库要配备灭火器,消防器材应定期检查保持效期.危险品要妥善放置,并定期检查.做到防火防爆.
(二)财务部门现金要按规定及时存入银行,现金不得超过规定数额,现金及有价票证一律放入保险柜.
(二)住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证),门卫要进行检查.发现可疑情况,要及时通知上级领导协同处理.
(四)值班人员对重点科室,库房要经常巡视.发现可疑人员,要盘问检查,必要时应交公安部门处理.
(五)财务人员去银行取送款,必须由专职保卫人员负责护送.
(六)职工自行车要按指定地点存放,加强监管,防止丢失.
十,乘梯须知
为确保乘客人身安全与电梯安全运行,特制定乘梯须知如下:
(一)乘客候梯时不得挤靠厅门,严禁撞击,捶拍,脚踢厅门.
(二)在厅外候梯或进入电梯后应轻按须到达楼层的方向按钮;当按钮指示灯已亮时,则不必再按;严禁强力按动,敲击或按住按钮不放.
(三)电梯内严禁吸烟,吐痰和丢弃垃圾.
(四)电梯内严禁装运易燃,易爆,强腐蚀性的物品及超长,超高,超宽,超重的物品.
(五)乘客山入电梯时不得拥挤,应自觉维护先出后入的秩序.
(六)乘客在电梯内不准嬉闹,推拉与蹦跳.
(七)当电梯出现超载时,后进入电梯的乘客应自觉退出,保证电梯正常运行.
(八)若遇电梯故障停机时电梯内的乘客不要慌乱,应及时使用电梯内的电话呼救,以便尽快得到救援.严禁采用暴力强行扳门与撞门,严禁由电梯进入井道.
(九)乘客违反管理规定且造成损坏电梯部件者,应按规定承担经济赔偿责任.
以上各项条款,敬请各位乘客自觉遵守.

第四节 医院财务工作制度

一,财务科工作制度
(一)严格执行各项财经政策,加强财务监督,遵守财经纪律,财会人员要以身作则,奉公守法,严防违法乱纪行为.
(二)合理组织收入,严格控制支出.加强计划管理,认真编制医院年度预算和各项收支计划.凡是预算外的,无计划的开支解决杜绝,对于临时必须的开支,应按审批手续办理.

(三)各项开支实行科目负责制,重大项目开支须办公会讨论决定,特殊情况须经主管财务工作的院领导批准.
(四)根据公司要求,及时正确编制年度和季度财务计划(预算),办理会计业务.按规定的要求和期限,报送会计季报和年报(决算).
(五)经常深入科室监督物资和现金管理人员正确调拨使用,检查医疗收入和现金上交情况,防止丢失,贪污,盗窃现象.
(六)按照收费标准,帮助和监督收费人员做好医疗收费工作,防止漏收,欠收,及时清理医疗欠费,防止发生呆帐.严格执行国家物价政策.
(七)妥善保管会计档案,对会计的帐卡,报表,凭证,预决算等档案要及时入档,妥善保管.
(八)严格执行库存现额的规定,超额时随时送存银行.
(九)加强资金管理,按照公司拨给的流动资金定额,进行合理的储备,定期检查库存情况,防止物资积压.对采购和出差人员的挂支,要严格审核及时清理,防止拖欠.
(十)严格执行"会计法".定期对医院财务收支进行分析,为医院经济活动提供科学依据.
(十一)按时准备发放本单位职工工资,奖金和各种津贴.
二,财务管理规定
(一)预算编制按照事业发展计划,采取院领导,财务科,业务部门相结合的办法.由财务科拟定医院年度预算,经院长办公会审议通过,报主管部门批准后,由财务科统一掌握执行.
(二)收支预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制.支出要量入为山,略有结余.
(三)严格执行国家规定的财务制度,开支标准和开支范围,按照批准的预算和计划所规定的用途,建立健全支出管理制度和手续,提高资金使用效果.
(四)购置大型,贵重仪器设备和大型修缮(拆改建)项目,要事先进行可行性论证和评议,提出可行性方案,经审计科审计后,报院领导审批,方可购买和实施.
(五)在院长统一领导下,各项支出由财务科统一安排,掌握使用,根据批准的预算,由有关职能部门负责,按制度规定及定额标准,实行指标控制.
(六)各职能科室预算内开支,要提出资金使用计划,由财务科审核后执行.超预算或计划外开支,有关科室要提出书面报告,交财务科审核后,由院长批准执行.
(七)固定资产实行财务科负责总账,管理部门负责明细账,使用科室负责台账(建卡)的三级账卡制度.

(八)低值易耗品实行"定额管理,定期核销,科室核算"的管理方法,根据各科室的实际消耗情况,核定消耗定额,按定额以旧换新.
(九)药品实行"金额管理,数量统计,实耗实销"的管理办法,合理核定药库和药房储备资金.
(十)卫生材料和其它材料按照"计划采购,定量定额供应"的管理办法,科室或个人不得以任何理由擅自购买.
(十一)专项资金的管理,遵循"先提后用,量入为出,专款专用"的原则,按照规定的用途和开支范围以及开支标准办理.
(十二)凡固定资产,办公用品,药品,卫生材料等财产物资的购买,必须办理入库,任何人不得以任何借口以购列支.
(十三)本规定未尽事宜,按有关制度规定执行.
三,门诊收费处工作制度
(一)收费处负责办理门诊病员的交费工作.
(二)收费处是医院重要文明窗口之一,对病员要态度和蔼,坚持文明用语,解释问题要耐心,对病员不顶,不气,不刁难.
(三)收费人员必须工作认真,仔细,努力提高工作效率,减少病员排队等候时间.
(四)收据要项目齐全,字迹清晰,准确无误,接收现金要唱收唱付,当面点清.
(五)周转现金不得超过规定限额,不准挪用公款,做到日清,日结,填制日报表,核对无误后,将款,表存根交汇财务科.
(六)妥善处理病员退款,退款者须持有关凭证,符合退款手续的方可退款.当日发生者可由原收费员退款,其余时间只要手续完备,任何收费窗口都应给予办理,不得推诿.
(七)工作时间不得擅离岗位,不准由外人代替收费员开据收费,否则追查处理.
(八)提高警惕,加强防范,做到人离加锁,出入带锁,注意安全.非本室人员,未经许可不得入内,严禁室内会客.
(九)汇总会计必须认真负责,每天下午必须将当日所收现金送存银行,加强各项工作中的复核工作,所管空白收据以及挂号票据,要做到"顺号发放,销号收回".如遇问题,要随时查清做出登记,报请领导处理.
四,门诊病人退费规定
(一)门诊病人因故退费,须持有门诊收据,检查或治疗中请单或门诊处方笺,经医师或药师,门诊部,收费处负责人,财务科长,领款人在退款发票上签字(章),并注明退款原

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第一章 医疗规章制度

第一节 共同制度

一、请示报告制度

凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：

1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。
3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻
药品丢火、成批药品变质、失效等。

5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。
6、收治有自杀倾向的伤病员。
7、与社会上发生冲突时。
8、需要重大的经济开支时。

二、医师值班交接班制度

(一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

(二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。

(二)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。

(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

(六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。

(七)值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。
三、院总值班制度

(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

(五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。
四、消毒隔离制度
(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。
(二)各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。
(三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。
(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。
(五)医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。
(六)全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。
(七)全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。
(八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。

五、处方制度
(一)处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二)处方书写

1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足"岁"或"月"填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。
(三)处方限量

1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务科领导批准。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四)处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

六、查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。
(一)临床科室

1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时，要进行"三查七对"，摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。
(二)手术室

l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。
(三)药房
1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。
(四)血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时应做正反定型。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。
(五)检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、检验项目。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。
(六)放射科

1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。
(七)理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
(八)供应室
l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
(九)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。

第二节 医疗行政管理制度

一、行政会议制度
(一)院长办公会议

1、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院办、人力资源部、企划营销部、药械部门的负责人参加。(根据会议内容，可吸收有关人员参加)

2、院长办公会议内容①听取各职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。②贯彻落实集团的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③讨论和研究机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。④讲评职能科室的工作情况。⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥其他需要解决的重大问题。

3、院长办公会的议事原则：①院长办公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定。②提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会上一般不作临时动议。③参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行。④对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。
(二)院周会：
院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参加。传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。
(三)科主任例会
科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度以及科研工作情况，布置下月任务，听取意见，解决问题，一般每月召开一次。
(四)门诊例会：
门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室工作。
(五)护士长例会
由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参加，每周召开一次，汇报交流及总结护理制度执行情况、组织学习、布置工作。
(六)工休座谈会
由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开一次。听取并征求住院患者及家属意见、增强团结、沟通情况、改进工作，更好地为伤病员服务。
(七)科务会

每月召开一次，全科人员参加，科负责人主持，会议内容为传达上级指示和有关文件精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。检查各项制度和工作人员职责履行情况。总结上月工作，布置下月工作。
(八)早会：
由科主任主持，全科在班的医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，听取值班人员汇报，进行交接班，布置当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项。

二、医务科工作制度
(一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同．意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。
(二)经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。
(三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，报院领导批准后，组织实施。
(四)做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。
(五)支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重人手术的审批和院内外会诊工作。
(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。
(七)协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。

三、医疗质量管理制度
(一)医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(二)院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。
(三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立"质量第一"观念，积极参加质量管理活动。
(四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。
(五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。
(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。

四、医疗经费管理
(一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。
(二)实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。
(三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。

五、院领导深入科室制度
(一)院领导要经常深入科室调查研究，及时发现和解决医院在运营中存在的问题，指导全面工作。
(二)经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服务质量、规章制度执行情况，发现问题限时整改。
(三)每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求、及时为科室排忧解难。
(四)院长接待日每月一次，由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部门之间工作。解决病人在诊疗中遇到的困难，改进工作，方便患者就医。
(五)业务院长根据需要，定期参加业务实践，如查房、疑难病历会诊、危重病人抢救、重大手术及有关业务活动。

第三节 医疗信息工作制度

一、医疗登记、统计制度
(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。
(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。
(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。
(四)医技科(室)应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。
(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，经院长审核签发，按时上报。
(六)各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。
(七)各种报表报出的时间

1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。
2、月报：于下月5日前报出。
3、季报：于下季度第一个月10日前报出。
4、年报：于下年度1月20日前报出。
5、半年报：于7月15日前报出。
6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。
7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。

二、病案管理制度
(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
(二)对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。
(三)伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。
(四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅。
(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。
(六)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。
(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。

三、医学图书管理制度
(一)医学图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。
(二)凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退"证"手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。
(三)读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔偿。
(四)图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。
(五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。
(六)图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。

四、微机工作制度
(一)工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。
(二)严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。
(二)进入机房必须穿工作服、换拖鞋，机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。
(四)信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批，有密级的资料需经院领导同意。
(五)工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。

第四节 医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度
(一)认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。
(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。
(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。
(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。

二、医院传染源管理制度
(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。
(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。
(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发山前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。
(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。
(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。

三、医疗场所，环境卫生管理制度
(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。
(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。
(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。
(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。
(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。
(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

四、抗生素使用制度
(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。
(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。
(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。
(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。
(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。
(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。
(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。
(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。

第五节 门诊工作制度

一、门诊部工作制度
(一)对就诊人员应当热情接待，科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。
(二)根据医院的技术特长开设专科(病)门诊，组织有经验的医师参加门诊，实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。
(三)医院应有一名副院长分工负责门诊工作，各科室主任、主治医师应每月定期参加门诊。
(四)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊。
(五)对待病员要关心、体贴，态度和蔼，各项检查要认真，并按统一格式书写好门诊病历，各科应定期检查总结门诊医疗质量。
(六)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向医务科和医疗统计室报告。
(七)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，小儿科、内科应建立传染病诊室，做好疫情、职业病报告。
(八)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。

二、挂号室工作制度
(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。
(二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历的病员挂号时应加盖日期及科室印章。
(三)转科病员或需要诊治另一疾病时须重新挂号(会诊病人例外)。
(四)挂号诊病当日一次有效，复诊时应重新挂号。
(五)各种检杳报告单或X线片号应填写或粘贴病历上，以便复诊时对照。
(六)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。

三、住院处工作制度
(一)出院、入院病员均由本院各科医师及门诊部医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。
(二)病员办理出院手续，一般出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属在住院处结清医疗费后，将帐单拿回病区办理出院手续。
(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。对一时不能入院的病员要耐心解释，并登记地址和电话号码，请其待床住院。
(四)住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。
(五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。

四、观察室工作制度
(一)观察室留观病员由门诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。
(二)观察室设一定数量床位，按床编号，挂床头牌，病员离院时应更换卫生被服，并进行消毒。
(三)建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，不入院的观察记录在门诊保管，一般保管一年。
(四)留观病员的管理同住院伤病员，生活不能自理或病情需要陪护者，可留陪护。

第六节 临床工作制度

一、检诊制度
(一)新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写"首次病程记录"。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。
(二)经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱。
(二)重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。
(四)男医师检查女性病人时，应有第三者在场。
二、病历书写制度
(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。
(三)门诊病历书写要求

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。
3、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
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7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求

1、新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。

2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。

3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。

4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。

7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明：书亦应附于病历上。

9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
10、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

三、医嘱制度
(一)医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填"取消"字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
(二)医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率，不负责的行为。
(三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。
(四)手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
(五)凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。
(六)如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。
(七)对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。

四、查房制度
(一)院领导查房，每周一次，按照领导分工，深入科室，检查科室业务技术建设和医疗质量情况，发现问题及时解决。机关职能部门应派人参加。
(二)科主任或主任医师查房：一般每周1-2次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。
(三)主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。
(四)住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。
(五)值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。
(六)护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。

五、会诊制度
(一)医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。
(二)会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。
(二)科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
(四)科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。

(五)院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。
(六)院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务科同意；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。
(七)急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。
(八)会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

六、病例讨论制度
(一)疑难病例讨论：

l、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请医务科、组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。
(二)术前病例讨论会：

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。
(三)死亡病例讨论会：
凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊情况应及时讨论，若涉及尸检或病理报告而延误原因，认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。

七、中医工作制度
(一)医院应设中医门诊，根据医院床位编制情况可设中医科或中医病房。
(二)中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方药。
(三)中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采取辩证与辨病相结合、中药和西药相结合，不断提高治疗效果。
(四)重视中医理论的研究，对于经验丰富的老中医师，应配备得力助手，继承、整理其学术经验。

八、麻醉工作制度
(一)麻醉医师应于手术前一天到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。
(二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。
(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。
(四)手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
(五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。
(六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应安排人员昼夜值班。

九、手术室工作制度
(一)各科应于手术前一天上午填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。
(二)各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。

(三)进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。
(四)手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。
(五)手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。
(六)污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，必要时暂停手术，彻底消毒。
(七)做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度，数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气和指皿培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。
(八)手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。
（九)建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经手术室护士长或值班人员同意，贵重器材需经医务科批准。
(十)各种药品，器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，氧气，氧化亚氮等不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。

第七节 护理工作制度

一、护理部工作制度
(一)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。
(二)负责组织制定护理工作计划和护理工作制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。
(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见，报院科学技术委员会。
(四)负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。
(五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。
(六)定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。

二、护理值班制度
(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。
(三)交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。
(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。
(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。
(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

三、差错事故登记报告处理制度
(一)各科室均应建立差错事故登记本。由本人及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。
(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。
(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。

(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，24小时内口头报告医务科或护理部，48小时交书面报告。
(五)对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。
(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

四、护理文件书写制度
(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔正楷书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。
(二)病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。
(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

五、分级护理制度
伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。
(一)特别护理
l、指征：
①病情重危，随时可能出现病情变化需要抢救者。

②病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者。
⑧昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。
2、护理要求：

①设特别护理小组，实行24小时监护。严密观察生命体征及病情变化。

②根据病情配备抢救器材及药品，能及时配合抢救。

③制订护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。

④正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。

⑤认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。
(二)一级护理
1、指征：
①病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者；
②特大手术后七天内，各种大手术后1-3天：

③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者。
2、护理要求：

①严密观察病情变化，每15－30分钟巡视一次，每四小时测体温、脉搏、呼吸、血压。
②制定护理计划，按时详细填写护理病程记录。

⑧加强基础护理，做好口腔护理，督促病人经常翻身。

④生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药、送便器。
⑤认真做好心理护理，鼓励病人进食、加强营养。
(三)二级护理
1、指征：

①病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者；
②年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。
⑧善通手术后或特殊治疗病人。
2、护理要求

①注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1－2小时巡视一次；
②根据病情可在床上或床边进行轻度活动；

⑨帮助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励病人多翻身；
④针对不同疾病，做好卫生宣传教育。
(四)三级护理
1、指征：

①一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。
②各种疾病术后恢复期病人。
③能下床活动，生活自理者。
2、护理要求

①每日巡视二次，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息；
②每日测体温，脉搏，呼吸二次；
③督促遵守院规，做好卫生宣教。

六、责任护理制度
(一)责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任，并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组，对一定床位的病人负责全面护理。
(二)护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理丁作。
(三)责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八小时在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明白己的职责。对所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面了解，制定护理计划，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并发症，做好恢复期病人的功能护理及饮食护理，进行卫生宣教，办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。
(四)辅助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理工作和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划。

七、病房管理制度
(二)定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。
(三)保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。
(四)病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。
(五)保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
(六)医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时带口罩，病房内不准吸烟。
(七)病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。
(八)护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
(九)定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。
(十)病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

八、病人住院守则
(一)住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理，安心休养。
(二)住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。
(三)住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。
(四)住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应用。

(五)住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。
(六)住院病人不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况，须经医师批准后方可离开，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。
(七)住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。
(八)住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管。
(九)住院病人应穿病员服，不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。
(十)住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。
(十一)病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。
九、探视陪伴制度
(一)探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。
(二)学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，探视危重病入可持病危通知单。
(三)陪伴需严格控制，确需陪伴者由医师、护士长决定留陪一人，值班护士发给陪伴证，停止陪护时将证收回。保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。
(四)探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员带出院外。
(五)探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。
(六)探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱窜其它病房。

十、病人转院转科制度
(一)医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经医务科同意报院长或主管业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
(二)病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应留院处置、待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
(二)病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。
(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。

十一、病人出入院制度
(一)入院管理
1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，一般病人应在住院处接诊室进行卫生处置，由接诊室护士送入病房，并向病房护士做好交班工作。

2、接到住院病人通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。
(二)出院管理

1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，并做好思想工作。

2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写"出院通知单"，护士办好出院手续，提前送交住院处。

3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。

4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属出具手续后，方能办理出院。

5、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。
十二、治疗室工作制度
(一)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。
(二)器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚，麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。
(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位置。
(四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊)
及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75％的浓度。
(五)室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

十三、换药室工作制度
(一)换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。
(二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。

(三)每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。
(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。
(五)开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。
(六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

第八节 医技科工作制度

一、检验科工作制度
(一)检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。
(二)检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明"急"。
(三)收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。
(四)要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，土动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。
(五)特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
(六)保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。
(七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。
(八)菌株、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。

二、放射科工作制度
(一)各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明"急"字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。
(二)重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。
(三)重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。
(四)X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。
(五)借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。
(六)严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。
(七)每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。
(八)X线诊断报告一般于次日发出，急重症者当日尽快发出，X线报告力求文字简练、通顺、准确。
(九)认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。
(十)注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。

三、超声检查工作制度
(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单，送超声波室登记、预约，检查前1天，通知有关科室利病员做好准备。
(二)危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。
(三)超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。
(四)超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。
(五)住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。
(六)对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。
(七)检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。

四、心电图检查工作制度
(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。
(二)常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。
(三)对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。
(四)遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。
(五)各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。
(六)心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换卫生被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。

第九节 药品器材供应管理工作制度

一、药剂不科工作
(一)调剂室工作制度

1、收到处方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。

2、配方时有关处方事项，应遵照"处方制度"的规定执行。

3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

4、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，
调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。

5、含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按"毒、限剧药管理制度"及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

6、配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

7、处方调剂应严格核对后方可发出。处方调配人及核对检查人、均须在处方上签字。

8、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明"服前摇匀"。外用药注明"用前摇匀"及"不可内服"．等字样。

9、发药前耐心向病员说明，服用方法及注意事项，防止发生意外。

10、急诊处方必须随到随配，其余按先后顺序配发。

1l、调剂室应保持整洁、肃静，禁止吸烟，工作时衣帽整齐，其他人员非公不得进入调剂室。
(二)药品供应保管制度

1、药品的供应计划，应根据我院业务情况，各科室请购计划，季节发病情况，储备定额为基础，由药剂科编定初步计划，经药剂科主任及主管业务院长批准后执行。

2、计划批准后复写二份。一份送医药公司，作为合同供应计划，一份存药剂科备查。

3、购入、调进或入库的药品，应由采购经手人，根据原始单据填入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。

4、验收时如发现实物与原始单据所记载数量、规格、质量等不同，应根据情况查明更正或退换。

5、验收入对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或检验。

6、购回之药品应及时(最多不超过三日)办理验收入库手续。
7、药品保管：

①药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉坏、变质。

②按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立账卡，随时登记，保证帐物相符。
⑧各种收支凭证，应分类按月保存备查。

④药库门窗应注意关锁，设消防设施，严禁吸烟，防止火灾。

⑤有关毒、限剧药的保管，按"毒、限剧药管理制度"执行；
8、领发

①各科室向药库领取药品、除特殊情况外，一律应定期领取。

②各科(中心)应填写正式领物单，方可领取，药剂科要在业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。

③领物单应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查。发出药品应及时登录帐卡。

④有关毒、限剧药的领发，应按"毒，限剧药管理制度"的规定执行。
9、统计报销

①药品统计报销表应做到正确、及时、按期报送规定的部门。药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计，表报中有关金额核算应由财会部门负责协助。

②药品统计范围，药剂科直接或间接掌握的麻醉药品、毒、限剧药及贵重药品，药剂科应在月终进行一次盘点，以处方实际消耗量为该月消耗量。毒药、限剧药的统计报销，按"毒、限剧药管理制度"的有关规定执行。

③有关麻醉药品的统计报销，应按国家有关管理麻醉药品的规定执行。

④负责物资保管责任的药工人员、在调动工作时必须办理交接手续。
(三)中药房工作制度

1、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配，调配后经过复核方可煎药或发出。

2、调配中药处方必须准确称量，不得估计抓药，方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。

3、方剂中如有需先煎、后下、另煎、、溶化、冲服等药材，必须单包并注明，需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工，煎药时切实按要求煎煮，以保证药效。

4、中药处方的限量一般不超过1周，毒性中药每次处方剂量不得超过2日极量。

5、加工炮制毒性中药，必须按照《中华人民共和国药典》或有关中药炮制的规定进行，药材符合要求后方可供配方或配制制剂，处方中凡未注明"生用"的毒性中药，应给炮制品。

6、配制中药制剂，应按《中华人民共和国药典》的要求执行。

7、中药库应建立帐、卡，毒性中药和贵重中药材应设专柜、专帐，由专人保管，对库存药材应定期检查，及时做好出、入帐，有计划地补充。

8、对库存药材应当按不同性质和功能分别妥善保管，除需要密闭保存的品种外，应定期通风晾晒，库内应有防潮、防虫、防鼠等措施，变质霉坏药材不得供药用。
(四)煎药室工作制度

1、煎药人员收到药剂，应详细核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、服药时间、剂数及煎法，经核对无误后，在服药本上签收。如有疑问，应及时与医生、调剂人员联系。

2、煎药时应认真执行煎药操作规程，做到一剂一煎，保证煎药质量。对先煎、后下、冲服、烊化、包煎等需特殊处理的药物必须按规定特殊处理。

3、药剂用具、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器，内服、外用药容器应严格区分。

4、药剂煎好后，必须检查药壶和装药瓶签姓名是否相符，无误者方可由护士或病员领取并签名，药渣应保存24小时备查。

5、煎药室要注意安全，保持清洁卫生，非工作需要不得进入煎药室。

6、对门诊病人、新入院病人或急重病人的药剂，应即领、即煎、即送(取)。

7、煎药室应有收、发药记录、煎药记录以及差错事故记录。

二、医疗器械设备管理制度

(一)医疗、教学、科研所需的仪器设备均由医院药械部在院长主持下，统一负责采购、调配、供应、管理。

(二)根据各科请购计划和需要，编制采购计划，交医院设备管理委员会评议论证，报院长批准后执行。

(二)凡购入的器械、卫生材料等必须履行严格的出入库手续。购入贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上帐立卡，建立仪器设备档案，有关使用科室应制定使用和管理制度。

(四)器械库要按器械的性质分类保管、要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。

(五)各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。

(六)失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器报废、报损、变价、调拨由科室填写申请，经院领导批准方可执行。
(七)医疗设备定期保养，确保正常使用。

1、日常保养：由仪器设备使用人负责，主要有：表面清洁，紧固易松的螺丝和零件、检查运转是否止常、零部件是否完整。

2、一级保养：由仪器使用人按计划进行，主要为内部清洁，检查有无异常情况，局部检查和调整。

3、二级保养：是一种预防性修理，由仪器设备使用人和维修专职人员共同进行、检查设备主体部件及其运转情况，发现问题，及时解决。

(八)贵重精密仪器设备的维修保养应请示领导，并请专门人员保养维修，同时要填写维修登记表。

三、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度

(一)麻醉药品的品种，系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及其制剂。毒性药品与精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。

(二)麻醉药品、毒性药品与精神药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理暂行条例》及其施行细则和《医疗性毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》的规定进行管理。

(三)药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。

(四)药剂科和各医疗科(室)，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品的管理制度，设置加锁专柜、具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。

(五)药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清查。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。

(六)处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出。

(七)大专院校毕业有二年以上临床经验、中专毕业有五年以上临床经验或相当于同水平的医师，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。

(八)麻醉药品、医疗性毒性药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗用毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师另行签字；超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准，外用药不在此限。

(九)医师所书写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，办理麻醉药品应用卡，调剂室方可配发。只限一次用量。

(十)医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，须凭医院医师诊断书，经医务科审查批准，办理麻醉药品应用卡。

(十一)哮喘、神经官能症、精神病及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时，要由医师在处方上签署意见，可做特殊处理。

(十二)调剂室的麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行交接手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续，药剂科负责人监交。

(十二)对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科(室)剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。

(十四)药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用利保管情况，并将检查结果报告院长。

(十五)药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保证麻醉药品合理使用，杜绝流弊。

(十六)麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。

四、供应室工作制度

(一)及时供应各科医疗器材、敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。

(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。
(三)供应手续：

1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。

4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。

5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。

6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。
(四)对准备器材，敷料的要求：

l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

3、各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。
4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。
5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

7、所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、编号，以便检查。

8、敷料需轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
(五)消毒灭菌工作

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至"0"处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩、帽子、穿工作服。

4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。

5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。

6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。

第二章 医院其他方面工作制度

第一节 行政管理制度

一、院办公室工作制度

(一)安排各种行政会议，负责会议记录及文件、报告、计划、总结等文字的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促、检查执行情况，及时向院长汇报，协助院长处理日常行政事务工作，沟通职能科室的联系。

(二)做好来访、参观人员的接待工作，做到安排周密、妥当、热情。

(二)做好行政文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，根据文件内容，提出贯彻意见。

(四)做好全院文书档案的收集、整理、立卷、存档工作，执行保密制度。

(五)及时处理信访工作，做到有登记、有结果、不积压、不拖延、重大问题及时向领导报告。

(六)加强对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理及各类人员的考勤，适时安排医院的总值班工作。
(七)完成院领导交办的临时性工作，并随时汇报。

二信访接待制度

(一)收到群众来信，由院办公室根据信件内容，进行编号登记填写来信处理单，对来访者应填写《来访接待登记表》。

(二)根据来信内容，按"分级管理、归口办理"的原则，处理或批转，一般1-2周内答复。

(三)接待来访者要热情耐心、解答问题时要留有余地，按政策规定不能解决的问题要耐心向来访者解释。
(四)有关医疗纠纷，批评、表扬等应保存件，应保留原件或复印件备查。
(五)对上级部门交办的信件、应将处理结果送分管领导审阅后，再回复上级有关部门。

三、加强医德医风建设的措施

为加强医院的科学管理，增强医务人员的服务理念和职业道德，提高服务质量，树立病人第一的思想，特制定医德医风建设措施如下：
(一)制定医德医风建设计划，并将其纳入单位和个人考核的一项重要内容，与绩效工资挂钩。
(二)定期组织全院职工认真学习医德规范，进行医德医风教育，并注意抓典型，以点带面。
(三)大力提倡四种精神，即主人翁精神、奉献精神、艰苦奋斗及团结协作精神，积极开展全程优质服务活动利"三学三创"活动，努力培养"有理想、有道德、有文化、有纪律"的新一代医务工作者。
(四)抓典型树新风，及时总结经验，树立典型，弘扬正气，激励全院职工争创合格的医务工作者。

四、医德医风考核办法

为贯彻执行医德医风规范及实施计划，搞好医德医风评价和监督，特制定医德医风考评办法。
(一)实行院、科两级考核，医院的考核由院办公室组织医务科、护理部、药械部共同参加组成考核组，每月(或)每季度对全院临床和医技科室考核一次，考核情况向院办公会汇报。
(二)坚持定期考核与平时考核相结合，做好日常考核工作，坚持平时检查考核，并做好记录。
(三)采取多方位、多渠道考核与评价

1、定期召开工作座谈会，院每季一次，临床科室每月一次，及时听取病人、陪伴人员意见，并做好记录，定出改进措施。

2、聘请社会监督员，每年召开一次社会监督员、社区单位代表座谈会，由院领导和有关人员参加座谈，听取意见利建议。

3、每月由住院处向各科出院病人发放《征求意见卡》，由办公室归纳汇总，并及时反馈到有关科室和领导，突山的问题要及时研究处理。

4、医院建立院长接待的制度，设置院长信箱和监督举报电话。
(四)院办公室每月将各渠道反映的情况汇总，进行综合分析，向院办公会汇报。
(五)将医德医风考核结果与绩效工资挂钩，并按照医院职工管理制度进行奖励和处罚。

五、社会监督制度
(一)医院设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。
（二)建立医院领导与所在社区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映和意见。
(三)聘请院外监督员，定期召开会议，通报医院工作和建设发展情况，征求对医院工作的意见和建议。
(四)不定期向病人发放"征求意见卡"进行满意度调查。
(五)医院实施必要的公开制度，接受群众的监督。

l、上岗人员佩戴附有本人照片、姓名、科室、职称、职务及统一编号的胸卡。
2、公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范。

3、公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目和标准，公开常用药品价格。

4、公开专家门诊姓名、职称、专科、门诊时间、挂号费标准等。

5、公开张贴致病人及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。

六、文档管理及打字工作制度
(一)文档管理及打字室由院办公室管理，其工作人员要认真负责，严肃细致，打字印发文稿，必须及时准确，字迹清楚，整齐美观，格式符合规定，标点符号正确。并由拟稿人签字，提出打印份数，如保密文件需注明密级。
(二)上级和医院的各类收发文、按文件日期填写登记、年度末收齐归档。
(三)凡需打字的文稿，经院领导批准后，由院办根据急缓统一安排实施。未经领导批准，不得私自为他人打印文件、资料。
(四)打字员打字前，必须详读原稿，如有不清之处，应及时更正，文稿打完后，请拟稿人核对，无误后再行印刷。
(五)文档管理员及打字员必须保守机密，不准在打字室内会客。
(六)文档管理应该科学规范，按系列编号，排列整齐美观，便于查找。
(七)文档的接收、发出及借阅必须手续齐全，做好登记，室藏文档必须帐物相符。
(八)定期对文档进行检查、核对、整理、保持整洁完好。
(九)文档借阅须经主管领导或院长批准后方可借阅，并仅限在档案室内借阅。

七、职工考勤管理制度
(一)职工必须遵守劳动纪律、严格执行请消假制度，未经批准，不得擅离工作岗位。
(二)各科或部门指定专人负责考勤工作，并按规定要求将当月考勤表及各类假条送交人事部。
(三)职工请假二天以内者，由科室负责人批准。三天以内者，由人事部批准，超过三天者由主管院长批准，科主任、护士长请假，须经主管院长批准。
(四)对无故迟到，早退人员要批评教育，并按规定扣发工薪或绩效工资。对旷工者视情节予以严肃处理直至除名。

八、多功能厅管理制度
(一)多功能厅是医院会议、学术活动、文艺活动的重要场所，使用时必须经过院领导批准，并提前一天通知院办公室，以便做好准备。
(二)严禁转录或播放不健康的录音磁带或影像资料。
(三)未经许可，外人不得进入机房，不得擅自动用仪器设备。设备需要外借时必须经过医院领导批准。
(四)必须指定专人负责，严格执行《三定二严》制度，即定人使用、定人保管、定期维护保养，严格操作规程、严格交接手续。保证设备随时处于良好工作状态。
(五)工作室内严禁吸烟，保持整齐、清洁。
(六)离开工作室时要认真检查，并切断电源，确保机房的安全。

九、传达门卫制度
(一)传达室工作人员必须坚守工作岗位、遵守纪律、遵守安全保卫制度、态度和蔼、文明礼貌。
(二)收接信件、汇单、报纸、杂志要认真清点及时分发，电报应迅速通知和送达接报人。
(三)任何人员自院内向外携带物品，一律要经有关部门签条经检后方可放行。
(四)负责院内存车棚的管理，夜间清理整顿、加强巡视、防止丢失。

第二节 医院人事工作制度

一、人事部工作制度

(一)按照上级的要求，结合医院实际情况，负责全院科室设置、人员编制及技术骨干队伍调配，报经院领导批准后实施。

(二)严格按照有关规定和医院建设需要，办理医院工作人员的聘用和辞退相关手续。

(三)负责管理人事档案，及时准确地为领导提供各类人员的工作表现及相关数据。

(四)当好领导选贤任能的参谋，经常深入科室，了解实际情况、协助相关科室做好各类人员的培训工作，提高工作效率。

(五)认真执行和检查医院工作人员的劳动纪律，劳动工资和劳保待遇。

(六)统计工作人员出勤情况，及时汇总并向财务部分反馈，为工薪发放提供依据。

(七)抓好经常性纪律教育和检查，按有关规定对员工实施奖惩工作。

二、医院职工管理规定

为了加强医院的科学管理，充分调动全院职工的积极性，提高工作效率和工作质量，保证以医疗为中心的各项工作正常惯性运行，进一步实现"以人为本，诚信服务"的建院宗旨，制定本管理规定。
(一)奖励
1、奖励等级分为四级：

即：(1)铜质奖；(2)银质奖；(3)，金质奖；(4)特别奖。
2、奖励条件：
(1)铜质奖

①服务态度好，病人满意，并要求医院机关或医院领导给予表扬。

②引进新技术，开展新业务，创造经济效益超过10万元以上。
③撰写医学论文，在省级杂志发表。

④工作认真负责，及时发现事故差错隐患，避免医院不必要损失，或及时纠正他人工作失误，避免医疗纠纷。
⑤医院组织的各种比赛获得前三名。
(2)银质奖

①工作认真负责，服务态度好，收到病人的感谢信或锦旗等。
②全年无病假、事假。

③引进新技术，开展新业务，创造经济效益超过50万元以上。
④撰写医学论文，在国家级杂志发表。
⑤获得医学科技进步四等奖。

⑥及时发现他人的工正作差错，避免发生医疗事故或避免给病人造成严重损害。

⑦在市级医疗行政机关组织的专业技术比赛中获得三等奖。
(3)金质奖

①工作认真负责，服务态度好，被省市医疗行政机关通报表扬。

②引进新技术，开展新业务，创造经济效益超过100万元。
③撰写医学论文在中华医学杂志上发表。
④获得医学科技进步三等奖。

⑤撰写有关医院的建设和发展成就以及为患者服务方面的文章，在省级以上报刊发表。

⑥参加市级医疗行政机关组织的专业技术比赛获得二等奖以上，或参加省级医疗行政机关组织的专业比赛获得三等奖以上。
(4)特别奖
①一年内三次获得金质奖。
②工作表现突出，被省市有关部门授予光荣称号。

③服务态度好，工作认真负责，得到病人在省级报刊上的登报表扬。
④获得医学科技进步二等奖以上。

⑤参加省级医疗行政机关组织的专业技术比赛中获得二等奖以上。

⑥工作成绩突出，为医院创造的社会效益和经济效益在同行中处于领先地位。

⑦对医院建设和发展有重大贡献。
3、奖励标准

(1)铜质奖，发给奖金300元，一个季度内连续3次获得铜质奖加发奖金1000元，一年内累计6次获得铜质奖，年终或次年可组织到西南地区旅游一趟。

(2)银质奖发给奖金500元，季度内连续3次获得银质奖，可加发奖金3000元，一年内累计5次获得银质奖或3次银质奖5次铜质奖，年终或次年可组织到国内旅游一趟。

(3)金质奖，发给奖1000元，年内累计3次金质奖或一次金质奖，5次银质奖发给奖金2000元，并组织在国内旅游一趟。

(4)特别奖，发给奖金5000元，年内累计2次获得特别奖发给奖金10000元，并组织到新马泰旅游一趟。
(二)处罚
l、处罚等级分为四级：

即：(1)蓝牌警告；(2)黄牌警告；(3)红牌警告；(4)辞退或开除。
2、处罚条件：
(1)蓝牌警告
①上班迟到、早退。
②擅自离岗。

③上班时间玩电脑或看电视或看小说及非医学杂志、期刊。
④上班打电话聊天。

⑤服务态度及工作质量差，病人不满意并向医院机关或医院领导投诉。
⑥擅自将院外人员带到医院过夜者。
⑦带小孩上班或带小孩在病区睡觉。
⑧吃病人的东西或接受病人馈赠。

⑨在规定的时间内，因采购不及时影响病人治疗，或由于计划不周造成器材药品积压半年以上者。
(2)黄牌警告
①接受病人吃请或收受病人红包、礼物。
②有关人员私收、私吞、私分各种回扣。
③冒名顶替或搭车开药，采取不正当手段索取药品、药材或其他材料者。
④科室或个人收取不开发票的医疗费用和各种检查费，或未经收费，擅自给病人做检查、治疗。
⑤擅自介绍病人到院外治疗，到院外购药或作辅助检查等。
⑥工作责任心不强，给病人发错药、打错针、开错处方、做错检查的。

⑦在货物订购中由于工作失误，药品中有假药、劣药进入临床，引起纠纷或被有关部门查处。器材型号、规格订错，品名不符，造成浪费和损失。
⑧损坏医疗设备或其他设备，价值在500元以上，1000元以下者。
(3)红牌警告
①严重违反劳动纪律，擅自离岗，旷工达3天以上。
②违反技术操作规程，损坏设备、工具，浪费原材料，经济损失达1000元以上。
③服务态度差，经常吵架，引起医疗纠纷或顶撞领导，影响正常工作秩序。
④消极怠工，出工不出力，经常发牢骚，讲怪话，影响医院形象，给医院造成经济损失和负面影响。
⑤工作极不负责，延误病人治疗，造成不良后果或发生严重差错。
(4)辞退或开除
①严重违反劳动纪律，连续旷工5天以上，或累计旷工超过7天。
②一个月内连续2次红牌警告，或一年内累计3次红牌警告，或一年内黄牌警告达到5次以上。
③私拿私分公家财物、药品、设备，造成不良影响。
④参与不法活动，受到公安机关传讯、拘留或受到医疗行政部门通报批评。
⑤有贪污、盗窃、赌博、营私舞弊等不法行为。
⑥工作责任心极差，违反技术操作规程或医疗规章制度，发生严重差错，给病人造成严重效果，给医院造成不良影响。
3、处罚标准
(1)蓝牌警告，每个月连续3次被蓝牌警告扣200元，年内累计6次以上被蓝牌警告扣1000元或自动辞职。
(2)黄牌警告，每个月连续3次被黄牌警告扣500元，年内累计5次黄牌警告或3次黄牌警告5次蓝牌警告加扣1500元或自动辞职。
(3)红牌警告，一次扣奖金500元，年内累计一次红牌警告3次黄牌警告或2次红牌警告3次蓝牌警告扣2000元或自动辞职。
(三)实施办法
l、实施本规定，采取定期考评与不定期检查相结合。

2、实施本规定的具体分工是：医务科负责考评医师类、药师类、技术类业务技术人员，护理部负责考评护士类技术人员，办公室负责考评后勤部门及机关职能科室的人员。

3、职能部门领导由医院医疗质量与医疗安全管理委员会负责考评。

4、各职能部门每月将考评结果报医院医疗质量与医疗安全管理委员会，由集体研究及实施奖惩。

5、本规定解释权在医院医疗质量与医疗安全管理委员会，任何人无权解释。

6、本规定自颁布发之日起执行，望全院职工严格遵守，认真执行，任何人不得例外。

第三节 后勤工作制度

一、总务科工作制度
(一)负责药品医疗器材以外的物资管理和供应工作，经常教育全体后勤人员树立为医疗服务，为患者服务，为全院职工服务的思想、坚持下送、下收、下修，以保证医护工作的顺利进行。
(二)负责院内零小基建维修，按要求组织施工按期落实。
(三)使物品采购、保管、供应、发放制度化，每月25日至月底前为各科室提报计划时间，次月5-l0日为库房发货时间，其他时间不予发放(特殊情况经主管院长批准方予发放)。
(四)各种被服、劳保用品管理按有关规定办理，超出范围不予发放。
(五)安排车辆季年检工作，督促、检查、落实交通安全管理措施，保证车辆完好，正常使用。
(六)领导总务后勤系统各班组，在不断完善管理的前提下，认真完成生产及服务任务保证各项工作任务的实施。

二、财产物资管理制度
(一)凡医院所需要的各种财产物资(除药品器材和图书外)，均由总务科负责统一采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能的修旧利废，做到物尽其用，节约使用。
(二)总务科负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，校对帐目，要求帐物符合。因管理不善，造成物资积压损坏、变质、丢失，应追究责任，严肃处理。管理人员要经常深入科室，了解需要、指导、协助有关人员管好、用好物资。
(二)各科室所需物资，按月、季、年编制计划，送总务科经院领导审批后列入财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门。属于交旧领新的物资，交回物品要登记上帐。
(四)各种物品、被服的报废，要办理报废手续，总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取用。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价，转让或免费调拨，须根据具体情况，经科室评议，由总务科审校转院领导并报主管部门批准处理，不得擅自处理。
(五)各科室应指定专人负责物品清领，保管及注销工作。

三、各种耗材审批请领制度
(一)到库房领取各种物资一律凭《东北医院物品申请单》请领。
(二)各科室必须制定各种物品的请领计划，详细填写领取物品的名称(必要时写清供货厂名及品牌)、规格、数量、用途，经科室领导或护士长审签后于每周一上午报院领导或有关部门审批，并于当天17：00以前送交总务科或药械部，周二由上述部门送货到申请科室。
(三)器具、器皿按标准配备后一般不能增加，因报损减少的，经总务科长或器械部批准方可补发。
(四)科室在验收物品时需详细检查，与送货人员认真核对品名、规格、数量等。

四、职工食堂管理制度
(一)本院职工及进修、学习人员，均可在食堂就餐，就餐者必须购买本院饭、菜票。
(二)健全各项规章制度，加强管理，严格成本核算，提高质量、降低成本，保障职工吃足、吃好、吃的营养。
(三)经常变换饭菜花样，进行食物品种调节，做到一周一谱，努力提高烹调质量，加强优质服务观念，做到职工满意。
(四)严格各种票证和实物管理手续，妥善保管，及时清理，按时结算核对，实行日清月结，账目清楚。
(五)工作人员必须注意做好个人卫生，工作期间穿戴工作服帽，坚持先洗手后操作，并严格遵守常规制度，定期进行健康检查。
(六)保持食堂、厨房、库房等环境卫生清洁，健全严格的清洗、消毒、隔离、卫生、清洁制度。彻底清除苍蝇、老鼠等，餐具应经常消毒，垃圾要及时处理，确保食堂卫生符合规定的标准要求。

五、职工食堂卫生管理制度
(一)认真贯彻执行"食品卫生法"，实行卫生五四制。
(二)不出售变质、不洁食品。
(三)生、熟食品及刀、案、容器分开，放入冰箱的熟食品要盖好，无交叉感染。
(四)公用餐具用后消毒，保持厨房、操作间、餐厅清洁卫生，地面、餐桌整洁、无油污。
(五)仓库整洁通风、无鼠，食品分类存放，离墙垫高，防止受潮霉变。
(六)炊事人员要养成良好的卫生习惯，做到"四勤"：勤洗澡、勤换衣服、勤理发、勤剪指甲。工作衣帽整洁，定期健康查体，无传染性疾病，不穿工作服上厕所。
(七)分、发、卖食品前要洗手，使用食品夹，卖饭时不吸烟，不随地吐痰，不面对食品咳嗽、打喷嚏。
(八)无食物中毒现象。
(九)经常保持室内外清洁卫生，每日一小扫，每周一大清扫。

六、汽车司机管理制度
(一)救护车限于接送危重患者和与医疗有直接关系的任务(如取血、抢救药品和接送会诊或抢救病人的外院医生)，由医务科开具出车通知。
(二)汽车司机应坚守岗位随叫随到，接到任务后5分钟内出车，司机负责准备足够的燃料，认真做好交接班记录。
(三)凡应收费的用车，由财务按规定标准收费后，司机根据收费单据方能出车。
(四)小车用以接送会诊医生或外请教学时须经院长(院办)批准同意后方可使用。
(五)汽车司机认真执行车辆保养、检修制度、严格执行操作规程，使车辆经常保持良好状态，认真遵守交通规则，确保行车安全。
(六)各类车辆非领导批准严禁私用，严禁改变行车路线。

七、水暖工工作制度
(一)牢固树立为医疗、为患者、为全院职工服务的思想，保证医院暖气及生活用水的供应。
(二)工作人员应坚守岗位，严格执行安全生产和操作规程。

(三)要认真执行检修和保养制度，对上下水进行经常的检查，严防跑、冒、滴、漏事故发生。
(四)每班应试验一次水表、气表、注水器的工作状态和安全阀门的喷气状态，确保安全。
(五)认真执行交接班制度，并做好交接班记录。

八、卫生保洁制度
(一)把爱国卫生运动列入医院工作日程，成立爱卫会，每季召开一次会议、分析总结卫生工作情况。
(二)坚持突击和经常相结合，每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生活动，以保持医院整洁，为病人制造舒适优美的就诊环境。
(三)切实贯彻饮食卫生"五四"制，认真执行隔离消毒制度，搞好污物垃圾处理，防止污染和交叉感染。
(四)认真搞好卫生检查竞赛、评比，定期公布检查结果，并和奖惩结合。

九、安全保卫制度
(一)重要部门及库房要按公安部门有关规定安装防护设施。无关人员不得进入库房。库房不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，消防器材应定期检查保持效期。危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火防爆。
(二)财务部门现金要按规定及时存入银行、现金不得超过规定数额，现金及有价票证一律放入保险柜。
(二)住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发现可疑情况，要及时通知上级领导协同处理。
(四)值班人员对重点科室，库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问检查，必要时应交公安部门处理。
(五)财务人员去银行取送款，必须由专职保卫人员负责护送。
(六)职工自行车要按指定地点存放，加强监管、防止丢失。

十、乘梯须知
为确保乘客人身安全与电梯安全运行，特制定乘梯须知如下：
(一)乘客候梯时不得挤靠厅门，严禁撞击、捶拍、脚踢厅门。
(二)在厅外候梯或进入电梯后应轻按须到达楼层的方向按钮；当按钮指示灯已亮时，则不必再按；严禁强力按动、敲击或按住按钮不放。
(三)电梯内严禁吸烟、吐痰和丢弃垃圾。
(四)电梯内严禁装运易燃、易爆、强腐蚀性的物品及超长、超高、超宽、超重的物品。
(五)乘客山入电梯时不得拥挤，应自觉维护先出后入的秩序。
(六)乘客在电梯内不准嬉闹、推拉与蹦跳。
(七)当电梯出现超载时，后进入电梯的乘客应自觉退出，保证电梯正常运行。
(八)若遇电梯故障停机时电梯内的乘客不要慌乱，应及时使用电梯内的电话呼救，以便尽快得到救援。严禁采用暴力强行扳门与撞门，严禁由电梯进入井道。
(九)乘客违反管理规定且造成损坏电梯部件者，应按规定承担经济赔偿责任。
以上各项条款，敬请各位乘客自觉遵守。

第四节 医院财务工作制度

一、财务科工作制度
(一)严格执行各项财经政策，加强财务监督、遵守财经纪律、财会人员要以身作则，奉公守法，严防违法乱纪行为。
(二)合理组织收入，严格控制支出。加强计划管理，认真编制医院年度预算和各项收支计划。凡是预算外的,无计划的开支解决杜绝，对于临时必须的开支,应按审批手续办理。

(三)各项开支实行科目负责制，重大项目开支须办公会讨论决定，特殊情况须经主管财务工作的院领导批准。
(四)根据公司要求，及时正确编制年度和季度财务计划(预算)，办理会计业务。按规定的要求和期限、报送会计季报和年报(决算)。
(五)经常深入科室监督物资和现金管理人员正确调拨使用、检查医疗收入和现金上交情况，防止丢失、贪污、盗窃现象。
(六)按照收费标准、帮助和监督收费人员做好医疗收费工作，防止漏收、欠收，及时清理医疗欠费，防止发生呆帐。严格执行国家物价政策。
(七)妥善保管会计档案，对会计的帐卡、报表、凭证、预决算等档案要及时入档，妥善保管。
(八)严格执行库存现额的规定，超额时随时送存银行。
(九)加强资金管理，按照公司拨给的流动资金定额，进行合理的储备，定期检查库存情况，防止物资积压。对采购和出差人员的挂支，要严格审核及时清理，防止拖欠。
(十)严格执行"会计法"。定期对医院财务收支进行分析，为医院经济活动提供科学依据。
(十一)按时准备发放本单位职工工资、奖金和各种津贴。

二、财务管理规定
(一)预算编制按照事业发展计划，采取院领导、财务科、业务部门相结合的办法。由财务科拟定医院年度预算，经院长办公会审议通过，报主管部门批准后，由财务科统一掌握执行。
(二)收支预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制。支出要量入为山，略有结余。
(三)严格执行国家规定的财务制度、开支标准和开支范围，按照批准的预算和计划所规定的用途，建立健全支出管理制度和手续，提高资金使用效果。
(四)购置大型、贵重仪器设备和大型修缮(拆改建)项目，要事先进行可行性论证和评议，提出可行性方案，经审计科审计后，报院领导审批，方可购买和实施。
(五)在院长统一领导下，各项支出由财务科统一安排，掌握使用，根据批准的预算，由有关职能部门负责，按制度规定及定额标准，实行指标控制。
(六)各职能科室预算内开支，要提出资金使用计划，由财务科审核后执行。超预算或计划外开支，有关科室要提出书面报告，交财务科审核后，由院长批准执行。
(七)固定资产实行财务科负责总账，管理部门负责明细账，使用科室负责台账(建卡)的三级账卡制度。

(八)低值易耗品实行"定额管理、定期核销、科室核算"的管理方法，根据各科室的实际消耗情况，核定消耗定额，按定额以旧换新。
(九)药品实行"金额管理、数量统计、实耗实销"的管理办法，合理核定药库和药房储备资金。
(十)卫生材料和其它材料按照"计划采购、定量定额供应"的管理办法，科室或个人不得以任何理由擅自购买。
(十一)专项资金的管理，遵循"先提后用、量入为出、专款专用"的原则，按照规定的用途和开支范围以及开支标准办理。
(十二)凡固定资产、办公用品、药品、卫生材料等财产物资的购买，必须办理入库，任何人不得以任何借口以购列支。
(十三)本规定未尽事宜，按有关制度规定执行。

三、门诊收费处工作制度
(一)收费处负责办理门诊病员的交费工作。
(二)收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。
（三)收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少病员排队等候时间。
(四)收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。
(五)周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结，填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇财务科。
(六)妥善处理病员退款，退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款，其余时间只要手续完备，任何收费窗口都应给予办理，不得推诿。
(七)工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。
(八)提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。
(九)汇总会计必须认真负责，每天下午必须将当日所收现金送存银行，加强各项工作中的复核工作，所管空白收据以及挂号票据，要做到"顺号发放、销号收回"。如遇问题，要随时查清做出登记，报请领导处理。
四、门诊病人退费规定
(一)门诊病人因故退费，须持有门诊收据、检查或治疗中请单或门诊处方笺，经医师或药师、门诊部、收费处负责人、财务科长、领款人在退款发票上签字(章)，并注明退款原因。当日退费由原收费窗口办理，其余时间的退费在财务科长指定的收费窗口办理。
(二)收费员对手续完备、姓名、项目、金额相符的退费，交微机操作员通过微机办理退费(冲账)。对不符合退款手续者，收费员要向其说明白。
(二)收费员、操作员在划价收费时，必须打印病人姓名，唱明姓名、项目、金额，以免打印出收据后，病人款数不足而作废。对未收到款的收据打作废，并将其检查或治疗申请单或门诊处方笺留作附件证明，由操作员、收费员、收费处负责人签字，注明原因，以示负责。
(四)收费员要将当天的退款单证及作废收据核对后单独装订，随收费明细账上报，做到日清日结。
(五)收费处汇总会计、财务科稽核会计要逐日、逐笔复核，对违反制度、私留病人收据、不符合退款手续、舞弊行为的视为贪污，应及时向领导报告。

第三章 医院各级人员工作职责

第一节 院级委员会职责

一、院务委员会职责
(一)院务委员会在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重大决策提出建议。
(二)对上级领导机关的重要指示和医院的重大工作布置、研究制定贯彻落实的措施。
(三)审议医院的办院方针、发展计划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。
(四)审议医院的管理条例，管理性的规章制度以及奖金的分配方案。

(五)审议医院经费预决算，大型设备购置及大型基本建设维修等项目的实施方案。

二、学术指导委员会职责
(一)在院长领导下，讨论并研究医院的业务发展规划、医疗科研、人才培养、图书资料及病案管理等项工作的重人问题。
(二)审查、研究制定医院的科研计划、专业科室发展规划。
(三)审查、研究医院的科学研究成果和学术论文。
(四)审查和研究医院有关部门的人才培养计划和落实情况。
(五)为分配、使用医疗、教学、科研用房和购置大型医疗器械提供咨询意见和论证意见。
(六)受院长或上级委托对医疗、护理、医技发生的事故和纠纷进行技术鉴定。

三、医院感染管理委员会职责
(一)在院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。
(二)负责制定降低院内感染的各项措施和制度，并检查督促贯彻落实。
(三)掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况，有计划地开展院内感染流行病学分析，查明原因提出改进意见。
(四)负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终末消毒，检查消毒效果解决消毒过程中的问题。
(五)对全院抗生素使用情况进行调查研究，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物。
(六)经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行培训，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。
(七)积极培训兼职人员，并支持其做好本科的感染控制工作。

四、药品管理委员会职责
(一)在院长领导下，负责审定医院的用药计划。
(二)制(修)订医院基本用药品种目录及处方手册。
(三)组织评价新老药的临床疗效与不良反应，并提出淘汰品种意见。
(四)研究解决医院医疗用药的重大问题。
(五)督促检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进。

五、爱国卫生运动委员会职责
(一)在院长领导下，认真贯彻各级政府关于加强爱国卫生工作的方针、政策，组织开展爱国卫生运动。
(二)领导和布置、检查全院的卫生工作，制定搞好卫生：正作的制度和措施，并组织实施。
(三)组织领导除害灭病活动，制定以灭鼠为中心的除害灭病规划，有计划有步骤地付诸实施。
(四)增添必要的卫生设施划分卫生区域，组织医院各科室，逐步治理好医院内的环境，进一步改善医院的卫生面貌。
(五)对医院环境卫生坚持每月小检查，每季度大检查，并评出表彰和批评的部门和个人。

六、安全和质量管理委员会职责
(一)负责对医院医疗质量进行研究，并制定全院性的质量管理规划。
(二)组织领导全院性医疗质量检查和评比。
(三)负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。
(四)负责监督各科室的质量管理情况。
(五)组织制定和检查督促医院的安全保卫制度和各项技术防范措施。
(六)做好医疗质量及医疗安全方面的宣传教育工作，提高质量意识和安全意识，保证医疗安全。

第二节 行政管理人员职责

一、院长职责
(一)在集团公司的领导下，根据国家有关政策和公司的要求，全面领导医院工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务、总务等。
(二)领导制定医院发展规划、改革方案和工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向集团或董事会汇报。
(三)负责组织检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，不断提高医疗护理质量。
(四)负责领导、检查医院重要科研计划的拟定和开展情况，采取积极措施，支持新技术、新业务的开展利引进。
(五)经常督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。
(六)加强对后勤工作的领导、检查督促、财务收入开支、审查预决算，对开支较大的物资采购计划要严格审查把关，关心职工生活，创造条件，改善生活和福利设施。
(七)及时研究处理职工及人民群众对医院工正作的意见。

二、业务副院长职责
(一)在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室工作。
(二)督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。
(三)深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危病人的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。
(四)负责医疗业务信息及病案统计工作。
(五)负责领导全院的医疗科学研究工作，组织全院医务人员学习、提高医疗技术水平。
(六)组织检查本院门诊和住院病人的转诊、会诊、疫情报告及医疗预防和卫生宣教工作。

三、院办公室主任职责
(一)在院长、副院长的领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。
(二)安排各种行政会议，做好会议记录，负责综合医院的工作计划，总结及草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。
(三)负责领导行政文件的收发登记，转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。
(四)负责本室人员的业务学习。领导有关人员作好印鉴、打字、外勤、通讯联络、人民群众来访处理、参观及来宾的接待等工作。

四、医务科科长职责
(一)在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、预防工作。
(二)拟订有关业务计划，经院长、副院长批准后实施，经常督促检查，按时总结汇报。
(三)深入各科室，了解和掌握情况，组织重大抢救和院外会诊，督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量严防差错事故。
(四)对重大医疗差错或事故进行调查，及时向院长、副院长提出处理意见，必要时提交技术指导委员会鉴定。

(五)负责全院医疗技术人员的业务训练和技术考核，不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生人员的调配奖惩工作。
(六)组织科室之间协作、改进门诊及病房工作，督促检查药品、医疗器械的供应管理制度。

五、护理部主任职责
(一)在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。
(二)负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理工作。
(三)深入科室，对抢救危重病员工作进行技术指导。
(四)掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，负责院内护理人员的调配，并向院长或人事部提出护理人员奖惩意见。
(五)负责拟定护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练，定期对护理进行业务技术考核。
(六)检查、指导门诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、科学化、规范化，督促检查护理人员执行规章制度，提出具体监控办法。
(七)审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。
(八)主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长互相检查、学习和交流经验，不断提高护理质量，一般每月(季)检查、学习和交流经验一次。

六、人事科长职责
(一)在院长领导下，根据公司的要求及有关人事工作政策规定，负责人员的聘用和奖惩。
(二)掌握和了解各类人员的业务水平，组织能力和政治思想情况，提出配备和使用意见。
(三)主动和有关部门或科室研究，提出全院各级人员的考核奖惩和工资调整意见。
(四)负责管理工作人员的档案、收集、整理档案材料及全院的人事统计、人事鉴定工作，收集和整理技术人员的技术档案，建立健全技术档案制度。
(五)熟悉和了解国家有关人事及社会保险、失业保险等有关政策，根据院长的要求办理各种有关手续。

七、财务科长职责
(一)在院长领导下，在有关部门的业务指导下，做好医院的财务管理工作。
(二)负责财务督促和管理，努力使财务工作逐步走上规范化、标准化、科学化管理的轨道。
(三)根据医院发展规划，会同有关部门编制年度和季度的业务收支预算，并认真组织实施。
(四)根据医疗收费标准，积极合理地组织业务收入，做到不漏收、不多收，对收费工作中出现的问题，及时研究解决。
(五)按照《会计法》的有关规定，认真贯彻有关财经政策、法规、制度，维护财经纪律，组织财会人员的业务学习，不断提高业务素质。认真贯彻新的财务管理和会计核算制度，及时修订科内人员职责考核制度。
(六)督促按时清理债权债务，防止拖欠，严格控制呆账，加强对财务报表的审查，做到及时、准确、全面，并按时报送有关部门。
(七)协助本院财产物管理，科室建立健全各项管理核算制度，对医院财产物资管理进行经常监督、检查利指导，防止浪费和积压。
(八)经常向财会人员进行安全教育，并定期或不定期地对库存现金等进行检查，防止意外情况发生。

八、总务科科长职责
(一)副院长领导下，负责全院的后勤工作，教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想，坚持下送、下收、厂修，不断改善服务态度，提高服务质量。
(二)负责组织领导物资供应、后勤设备维修、水电、暖供应、房屋修缮、院容整顿等工作，保证医疗、教育预防工作的顺利进行。
(三)经常深入科室了解医疗及有关部门的需要，根据人力、物力和财力的可能，制定工作计划，检查督促执行情况，研究：工作中存在的问题，改进工作总结经验。
(四)定期组织后勤人员学习专业知识，提高业务水平。
(五)定期检查后勤人员的工作情况。

第三节 门诊部人员职责

一、门诊部主任职责
(一)在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防教学及行政管理工作。
(二)负责组织本科室的业务技术建设规划、年度工作计划和医疗护理质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。
(三)负责组织并参与病员的门诊、疑难病例的会诊、转诊住院、重危病员的抢救。接收大批创伤、中毒和传染病人时应按规定及时上报，并采取相应措施。
(四)掌握全院病员流动情况和各科床位使用情况，对需住院的病员，及时组织办理入院手续。
(五)督促所属人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常进行安全教育，严防事故、差错，定期检查医疗文书、资料的保管和登记、统计工作。
(六)负责组织门诊工作人员做好卫生宣传教育，清洁卫生、消毒隔离、疫情报告工作，保持门诊清洁卫生，传染病除及时上报外，要及时消毒，防止院内感染。

二、门诊部主任医师(副主任医师)职责
(一)在门诊部主任领导下，负责指导并参加门诊部医疗、预防、教学和科研工作。
(二)帮助下级医师提高专业理论、技术操作水平和解决复杂、疑难技术问题的能力。
(三)参加重危、疑难伤病员的门诊、会诊和抢救，解决本专业疑难技术问题。
(四)掌握国内外本专业技术发展动态，开展新业务、新技术，开展中西医结合，总结经验、撰写学术论文。

三、门诊部主治医师职责
(一)在门诊部主任领导和正(副)主任医师指导下，分担门诊医疗、预防、教学等工作。
(二)负责门诊、会诊、出诊和重危伤病员抢救、解决较复杂疑难诊疗技术问题，执行首诊负责制，确定病员门诊或住院治疗，发现传染病，按规定报告，并采取相应措施。
(三)指导住院医师解决较复杂、疑难的技术问题，并负责技术考核。
(四)学习和运用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术和中西医结合工作，做好资料积累、总结经验、撰写学术论文。

四、门诊部医师职责
(一)在门诊部主任领导下和上级医师的指导下进行工作。
(二)参加门诊、会诊、出诊和重危伤病员的抢救工作，执行首诊负责制，确定病人门诊治疗或住院治疗，认真书写门诊病历和各种检查单、治疗单，及时做好医疗、预防等各种登记。
(三)对需入院的病员及时收治，发现传染病，按规定报告，并采取相应的措施。
(四)学习和运用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。

五、门诊部护士长职责
(一)在门诊部主任的领导下和护理部主任的指导下，负责本科室的护理和护理管理工作。
(二)负责本单位护理工作年度计划和护理质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结，负责护理人员的排班。
(三)负责检杳各诊室开诊前的准备工作，深入各诊室检查护理重点，进行业务指导，解决护理技术操作难题。
(四)负责各诊室的管理，督促保洁员按时清扫，保持诊室的清洁、整齐，负责检查消毒、隔离工作，预防院内感染。
(五)负责组织药品器材的请领、报销和各种登记、统计工作。
(六)负责组织本单位护理技术训练和考核，组织开展新业务、新技术和护理科研，不断总结经验，撰写学术论文。
(七)督促检杳护理人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，进行安全教育、预防事故和差错。

六、门诊部护师(士)职责
(一)在门诊部主任、护士长领导下进行护理工作。
(二)完成护士长安排的各班、各项护理工作，协助医师进行检诊，正确执行医嘱。
(三)负责器械的消毒和开诊前的准备工作，按照分工，负责药品器材和卫生被服的请领、保管和各种登记、统计工作。
(四)认真执行各项规章制度，严格执行无菌技术操作规程和三查七对制度，严防差错事故的发生。
(五)定时更换无菌器械和敷料，保持室内整齐、清洁，定期对治疗室、换药室进行消毒和空气细菌培养。

七、导诊人员工作职责
(一)在门诊部主任和护士长的领导下，负责简单分诊、指导病人就诊，热情耐心解答病员提出的问
题。
(二)维持门诊大厅秩序，劝阻病员不要随地吐痰，不要乱扔果皮纸屑，不在门诊内吸烟。
(三)扶患携幼，帮助行动不便的病员挂号看病，如遇到危重病员，应与有关科室联系，给予及时诊治利抢救。
(四)随时为病员提供方便服务，接受病人的咨询。
(五)宣传普及卫生保健知识，介绍院内各专科业务技术情况，督促保洁人员搞好室内外卫生。

八、门诊挂号工作人员职责
(一)在门诊部主任领导下，负责挂号室的管理工作。
(二)负责门诊病案的管理，保持病案存放整齐有序，并定期核对，及时纠正归档中差错，提高工作效率。
(三)负责门诊病案的保管和发放，并做好挂号现金和票据的兑换及保管工作。
(四)负责每日工作量的统计和上报。
(五)坚守工作岗位，保持工作室的整齐干净。热情为病人提供咨询服务。指导病员选择就诊科室，协助初诊病员填写门诊病案首页的项目，并主动介绍挂号和就诊的注意事项。

第四节 临床科人员职责

一、临床科主任职责
(一)在院长领导下，负责本科医疗、护理、预防、教学和行政管理工作。
(二)负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和医疗护理质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。
(三)领导本科人员开展医疗护理工作，完成医疗护理任务。
(四)按时查房，对新入院伤病员应重点检查，随时巡视，重危疑难和大手术前后的病员，把好诊断、治疗关，审查人手术、审签特殊检查，麻醉药品和出(转)院病历等医疗文书，安排医师值班、门诊、会诊、轮换和出诊。
(五)参加门诊、会诊、抢救和手术，解决复杂、疑难技术问题。
(六)组织本科业务训练和技术考核，组织学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。
(七)督促检查本科人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，进行安全教育，预防事故、差错利院内感染。

二、临床科主任(副主任)医师职责

（一)在科主任领导下，指导并参与全科医疗、预防、教学和科研工作。
(二)负责相应的临床工作，定期查房、参加门诊、会诊、出诊、检诊和手术，参加并指导重危、疑难病例的抢救利治疗，解决本科复杂、疑难技术问题，审签特殊检查及麻醉药品处方。
(三)指导下级医师的业务技术工作，帮助下级医师提高专业理论和技术操作水平。督促下级医师认真执行各项医疗规章制度和医疗技术操作规程。
(四)定期参加门诊工作，运用国内外先进的医学科学理论和诊疗技术，掌握本专业动态，开展并指导下级医师开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。

三、临床科主治医师职责
(一)在科主任的领导下和正(副)主任医师指导下，负责一定范围的医疗、预防、教学和科研工作。
(二)按时查房，指导住院医师进行诊疗和技术操作，经常检查本组(病区)的医疗护理质量。
(三)掌握本组(病区)病员的病情变化，对重危、急症和疑难伤病员，及时检诊和处理，并报告科主任和上级医师。
(四)修改住院医师书写的医疗文书，安排并审签手术和特殊检查，审签麻醉药品处方和出(转)院小结。
(五)参加门诊、会诊、出诊、手术和本科值班。

四、临床科住院医师职责
(一)在科主任领导和上级医师的指导下，分管病床，具体负责病员的诊断、治疗和抢救工作，执行24小时负责制。
(二)及时完成检诊、查房、抢救、手术、病历书写和出院准备工作，参加值班、门诊、会诊和出诊工作。
(三)遇重危、疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医师交班。
(四)上级医师查房时，报告病员的病情和诊断、治疗情况，及时准确记录上级医师对病员的病情分析和诊断意见。
(五)参加科研，开展新业务、新技术和中西医结合工作，总结经验，撰写学术论文。

五、临床科护士长职责
(一)在科主任领导和护理部主任指导下，负责本科护理、护理教学及护理管理工作。
(二)根据护理部对全院护理工作质量做的要求和工作计划，结合本科情况制定护理工作计划，护理质量监控方案并组织实施。
(三)督促检查本科护理人员认真执行医嘱和各项规章制度，遵守护理技术操作常规，预防事故、差错和医院感染。
(四)随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，及时解决问题，并加强医护联系。
(五)负责或指定专人负责各类仪器、设备和药品、器材的管理，以及卫生被服的请领、报销和各种登记、统计工作。
(六)组织本科护理人员认真学习护理业务技术，注意护士的素质培养，了解本科护理人员的思想、业务能力和工作表现，进行定期考核，提出奖惩意见。
(七)了解本科病人的病情、思想和生活情况，开展心理护理、宣传卫生知识和住院规则，征求病人意见、改进护理工作。
(八)负责本科护士的排班、轮换和临时调配。

六、临床科护师(士)职责
(一)在本科主任、护士长领导下进行护理工作。
(二)负责完成各班、各项护理工作，正确执行医嘱和技术操作规程，严格查对制度和消毒、隔离制度，预防事故、差错和院内感染。
(三)严密观察病员的病情变化，做好重危伤病员的护理，协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种标本。
(四)参加护理查房，在上级护师的指导下，制定护理计划，书写护理病历。
(五)做好病房管理，办理伤病员出院、入院、转科、转院手续，按照分工，负责药品器材、卫生被服、办公用品等的请领、保管和各种登记统计工作。
(六)宣传卫生知识，介绍住院规则，了解伤病员的心态，开展心理护理。

七、麻醉科医师职责
(一)在科主任领导下，负责日常麻醉、教学、科研的具体工作。
(二)麻醉前到临床科检查手术病员，做好思想工作，必要时参与手术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品、器材准备。
(三)麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单，遇复杂、异常情况及时告知手术医师，共同研究，妥善处理。
(四)手术后，护送病员回病房，并向临床科值班医护人员交代病情及注意事项。
(五)进行术后随访，将有关情况记入麻醉记录单，如有并发症发生，协助临床医师处理。
(六)严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，一旦发生差错事故，立即采取补救措施，并应及时上报。

八、手术室护士长职责
(一)在科主任领导和护理部主任的指导下，负责手术室业务、教学、科研和管理工作，并负责手术安排。
(二)根据手术室任务和护理人员情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。
(三)督促、检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格无菌技术和查对制度，预防事故、差错。
(四)督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养、鉴定消毒效果。
(五)负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、限剧药及贵重器械的管理情况，账物相符。
(六)认真执行查对和交接班制度，督促手术标本的保留和及时送检。
(七)组织业务学习和技术考核，掌握本科护理人员的思想、业务能力和工作表现，提出奖惩意见。

九、手术室护师(士)职责
(一)在护士长领导下，担任器械、巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。
(二)负责手术后伤病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检。
(三)认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检杳参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错、事故。
(四)按分工、负责器械、敷料的打包消毒，药品、器材、卫生被服的请领、保管和报销，以及各种登记、统计工作。
(五)参加卫生清扫，保持手术室清洁、肃静，调节和保持室内适宜的温度。

第五节 医技科人员职责

一、检验科主任职责
(一)在院长或分管院长的领导下，负责本科的检验、教学和行政管理工作。
(二)负责制订本科业务技术建设规划、年度工作计划和检验质量监测控制方案，并组织实施和督促检查、总结。
(三)督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作，正确使用菌种毒株、毒剧药品和器材。审签药品器材的请领、报销、经常检查安全措施，严防差错事故发生。
(四)参加部分检验工作，解决本科复杂疑难的检查，必要时参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断、审签重要的诊断报告。
(五)确定本科人员的值班和轮换，负责本科人员的业务训练和技术考核，提出奖惩意见。

二、检验科技师(士)工作职责
(一)在科主任领导下进行工作。
(二)按照科主任的安排，参加检验工作，检查检验质量，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作利特殊试剂的配制、鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器、防止差错事故的发生。
(三)负责菌种毒株、剧毒药品、贵重仪器的管理和检验器材的请领和报销等工作。
(四)注意检查室的安全、卫生清洁工作及各种器材物品的保管和使用。
(五)加强业务学习，改进操作方法，提高检验质量，密切配合临床，参加危重病人的抢救工作。

三、放射科医师的职责
(一)在科主任的领导下进行工作。
(二)负责X线诊断和投照工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级。
(二)负责本科机器的维护、保养和管理，遵守技术操作规程和安全规则，严防差错、事故的发生。
(四)负责本科医疗器材、物品的请领、保管和登记。
(五)加强与临床科室的联系，参加临床危重病人的会诊，不断提高诊断的符合率。
(六)保持室内卫生，注意用电管理，保证用电安全。

四、功能科技师(医师)职责
(一)在科主任的领导下，严格执行操作规程，努力完成本室的工作任务。
(二)认真施行各项业务诊断技术，书写诊断报告。
(三)做好各类资料的积累、登记、统计和保管。
(四)与临床科室保持密切联系，参加科室的会诊讨论和危重病人的抢救工作。
(五)定期保养维护检查设备，保证仪器设备的正常运行。

五、药剂科主任职责
(一)在院长或分管副院长领导下，负责药剂科的业务、教学、科研和行政管理二正作。
(二)负责制定本科业务建设规划、年度工作计划和质量管理方案，并认真组织实施、检查和总结。
(三)组织贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》及其它药政管理法规，依法管药。组织拟定本院《基本用药目录》和药品请领、采购计划，经药事委员会论证后，由院领导批准实施。
(四)组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格。
(五)督促和检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故的发生。
(六)经常深入科室，了解需要、征求意见、主动供应，有危重病人抢救时，应组织人员积极参加、主动配合。

六、药剂师(中西药)职责
(一)在科主任领导下进行工作。
(二)参加药品调剂、制剂，负责药品的请领、采购、保管供应、报销及登记、统计工作，严格执行各项规章制度及技术操作常规，预防事故、差错。
(三)负责药品制剂的检验和药检器材的调试、保养。
(四)负责麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的使用、管理，严格执行各项规定，做到帐物相符。
(五)深入科室，征求意见，介绍新药，改进药品供应工作，检查科室的药品使用和管理情况，发现问题，及时解决，必要时向上级报告，协助临床搞好合理用药。
(六)参加药学科研和开展新业务、新技术、总结经验、撰写学术论文。

七、消毒供应室护士长职责
(一)在药械科主任领导和护理部主任的指导下，负责消毒供应业务、教学和管理工作。
(二)负责本室年度工作计划和质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结工作，负责本室护理人员的排班。
(三)负责组织医疗器材的再生和敷料的制备、消毒、灭菌、供应及保管工作，定期检查高压灭菌器的效能利各种消毒液的浓度，并检查消毒、灭菌效果，发现异常，及时处理。
(四)负责医疗器材、敷料、洗涤消毒药品的请领、报销工作。负责一次性医疗器具的验收、发放、回收和销毁，确保使用安全和处理无害化。
(五)组织本室人员深入临床科室，实行下收下送、检查新供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。
(六)督促检查本室人员认真执行消毒、灭菌制度和技术操作常规，严防医院感染和事故差错。
(七)负责组织业务学习和技术考核，掌握本室人员思想、业务能力和工作表现，提出奖惩意见。

八、消毒供应室护士职责
(一)在消毒供应室护士长领导下进行工作。
(二)负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记以及下送、下收工作。
(三)经常检查医疗器材，遇有损坏，应及时补充，并向护士长报告。
(四)按照分工负责敷料、药品、器材、卫生被服的请领、保管和报销工作。
(五)认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒工作质量，严防差错、事故的发生。

第六节 财会人员的工作职责

一、会计工作职责

(一)在财务科长领导下，负责本院的财务会计工作。

(二)掌握并正确贯彻执行有关的财经方针、政策和财务会计法规、制度，坚守岗位，做好本职工作。

(三)负责草拟财务制度、规定、办法，研究应用现代化的管理方法和计算技术。

(四)分析检查财务收支和预决算的执行情况，针对本单位经营管理中存在的问题，及时向领导提出意见利建议，维护财经纪律，抵制不正之风。

(五)负责具体审核和办理财务收支、编制记帐凭证，登记会计账薄，编制会计报表和办理其它会计事务，并做到及时、准确。

(六)根据职工实有人数、工资标准、审核工资计算表、办理代扣款项，计算实发工资。

二、出纳员职责

(一)在财务科长的领导下，做好银行存款、库存现金的收付工作，及时记账，并于每日终了提交银行存款及库存现金日报表，每月做出银行对账调节表，清理未达账户款项。

(二)对收入付项要逐笔核对，随时核对库存现金及银行存款余额，并随时接受检查，如发现问题，应及时查明原因，落实处理，不能办理的要及时报告。

(三)严格报销手续，原始凭证要审核签章，一切开支都要先审查其是否合理、合法、真实，再看有无经手人、验收人、审批人签字，经审查无误方可办理。

(四)在己结算完的凭证上盖"收讫"、"付讫"、"转讫"章，并粘贴整理记账后交记账会计。

(五)严格按现金管理制度做好现金管理，应该用转账支票付款者，不得用现金支付，严格遵守银行的现金管理规定。

(六)注意保护国家资金的安全，妥善保管各种有价证券和支票，对支票要严格办理领用、登记手续，不得签发空头支票、空白支票。

(七)做好各种收据的保管；使用、领用、收回登记工作。

三、门诊收费员职责

(一)在财务科长的领导下，应用微机做好门诊收费、结算及报表工作，要熟悉微机性能，爱护微机，严格操作规程。
(二)按规定价格和收费标准进行收费。

(三)收付现金时做到唱收唱对，当面点清，留有存根，做到日清日结，及时将日报表和款项交汇会计登记，使用收据要按顺号领用。

(四)严格交接班手续，当班的问题由当班人员负责解决。

(五)做好防盗工作，每日按规定时间将支票和现金一并送交银行，留存少量零款项。收据和收费专章，不得转借他人和非收费业务使用。

(六)如发现长款短款现象，不得自行以长补短，应将长短款情况分别登记，报领导批准处理。

四、住院处会计职责

(一)在财务科长领导下，应用微机做好出入院病人费用登记、结算及报表工作。

(二)对住院病人要先收预交押金或记账信件，并做到根据病情妥善安排。

(三)凡病区、科室送来的收费通知单，须及时输入微机记账，不得错分或丢失。

(四)实行住院病人费用通知单制度，住院病人，其住院费用每日结算并向病人公布，及时打印催款通知单，通知病区负责人及病人家属交款。

(五)对住院病人费用要严格按收费标准结算，不得随意提高收费标准，严禁多收、少收或漏收。

(六)对出院病人费用的结算时间要抓紧，费用要准确，在结清费用后可出据出院证明。

(七)按时做出日报、旬报、月报表，并分别经制表人、复核人、负责人签章后，报送财务科。

(八)及时记好各种记账薄，每日与财务科核对发生款、余款，做到账目相符。

第七节 后勤人员职责

一、保管员职责

(一)在总务科长领导下，负责全院办公用品、医疗表格、劳动、生活、水暖、电气、在建维修材料等物资的保管工作。

(二)对库存物资要定期盘点，做到账物相符。入库物资要验收入账，细心保管，防止积压浪费、霉烂、损坏、变质、被窍。
(三)做好防火、防爆炸工作，严禁库内吸烟。

(四)经常深入科室，了解物资需求及使用情况，实行送货上门，并做到计划供应，满足需要。
(五)勤俭节约，修旧利废，物尽其用。

(六)各种物品存放合理，整齐美观，便于记数、发放、盘点，实行分区分类、立牌立卡、严格管理。

(七)对入库物资的数量和质量，做好认真准确的验收和记录，对不符合质量要求的物品，提出退换意见。

二、电工职责
(一)在总务科长领导下，按时完成各项工作任务。

(二)认真做好全院电器设备及线路的维修、保养工作。

(三)严格执行电工操作规程，保证安全生产和工作质量。

(四)宣传安全用电和节约用电知识，做好修旧利废，节约材料。

(五)遵守《电工工作制度》，主动到科室巡回检查，发现问题立即解决。

三、职工食堂炊事员职责
(一)在总务科领导下，认真完成本职工作。

(二)刻苦学习业务，提高烹调技术，按食谱配制食品，把握色、香、味及营养，保质保量。

(三)严格执行《中华人民共和国食品卫生法》，加强个人及环境卫生，严防食物中毒。

(四)节约用粮、燃气、水、电，爱护公物，管好物资，同时做好防火、防盗、防毒、防漏工作。
(五)听取职工意见，不断改进工作，使职工满意。

四、汽车司机职责

(一)坚守岗位，，做好开车前的一切准备，任务下达后迅速出车。

(二)定期做好车辆检修、保养工作，保持车况良好，节约汽油、安全行驶、详细记录车辆运行情况。

(三)遵守交通规则，任务完成立即返回，不私自出车。

(四)爱护公物，管好材料和工具，并做好防火工作。
(五)凡应收费用车，由财务科按规定标准收费后，司机根据收费单据方能出车。

五、门卫保安人员职责
(一)在总务科长领导下，做好医院治安防范工作。
(二)负责院内治安巡逻工作，检查各科安全防范情况，对不安全因素提出整改意见，盘查可疑分子，清理院内闲散人员。
(三)及时处理发生的治安案件，对一般违反治安管理处罚条例和院规的人员，经调查取证后，予以批评教育或送交公安部门处理。
(四)具体负责院区的车辆管理，对进入医院的自行车、机动车，不符合规定的不准入内，走廊内骑车人进行劝阻和处罚。
(五)按时上岗，坚守岗位，遵守纪律，按章办事，礼貌待人，严格交接班手续，做好文字记录工作。
(六)认真学习，掌握国家法律、法规和医院的规章制度，并严格执行。发生问题及时报告。

附一：
中华人民共和国医务人员医德规范
(一)救死扶伤、实行社会主义的人道主义、时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
(二)尊重病人的人格与权力、对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况、都应一视同仁。
(三)文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
(四)廉洁奉公，自觉遵纪守法、不以医谋私。
(五)为病人保守医密、实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。
(六)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。
(七)严谨求实、奋发进取、钻研医术、精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

为了加强医院的科学管理，提高医疗工作效率和质量，保证以医疗为中心的各项工作正常惯性运行，依据国家有关卫生法规及广西壮族自治区及玉林市有关规定，制定本制度。

玉林中山医院

[熟透番薯]

中医医院管理评价指南(试行)(二)

二、医疗质量管理与持续改进
医疗质量是医院管理的核心内容，医院应当建立医疗质量管理体系，建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，将中医特色转化为技术优势，提高医院核心竞争力。
[评价指标]
（一）建立健全院、科两级质量管理组织。
考核内容：
1．医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。
3．医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
4．科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
5．医疗质量管理实行责任追究制。
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
考核内容：
1．制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
2．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
3．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。按照有关要求，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。医务人员"基础理论、基本知识、基本技能"必须人人达标。
5．通过检查、分析、评价、反馈等措施，充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量。
6．不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水平。
（三）医疗技术管理。
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
考核内容：
1．医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
2．具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
3．对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
4．建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5．进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
6．医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬，积极探索临床诊疗新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（四）重点中医专科质量管理与持续改进。
考核内容：
1．制定专科建设发展规划、工作计划，并组织实施。
2．学术（科）带头人及人才梯队应能满足专科中医内涵建设需要。
3．制定发挥中医特色的具体措施，并组织实施。
4．制定并不断完善常见病及特色病种诊疗常规，并在临床工作中执行。
5．提高处理本专科急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药。
6．提高特色病种的辨证论治水平、诊断与鉴别诊断水平，提高检查与治疗的适宜性以及药物使用的安全性、合理性。
7．提高重点专科中医治疗率。
8．发挥重点中医专科的特色优势，积极研发能显著提高临床疗效的医疗机构中药制剂。

[熟透番薯]

（五）主要专业部门质量管理与持续改进
1．非手术科室质量管理与持续改进
考核内容：
（1）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（4）加强对卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。
（5）建立健全科室内的质量、安全管理制度及应急机制并执行。
（6）提高特色科室中医治疗率和其他科室中医、中西医结合治疗率。
2.手术科室质量管理与持续改进
考核内容：
（1）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济，积极开展特色中医药疗法。
（2）实行手术分级管理，落实重大手术报告、审批制度。
（3）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
（4）围手术期管理措施到位：
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。
术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等。
术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
围手术期充分发挥中医药作用，以提高临床疗效，促进患者康复。
（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。
（6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
（7）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。
（8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（9）加强卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。
（10）提高特色病种中医治疗率和其他病种中西医结合治疗率。
3．门诊工作质量管理与持续改进
考核内容：
（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（2）规范门诊医疗文书书写。
（3）规范医疗证明文件管理。
（4）建立门诊疑难病例会诊制度，并组织实施。
4．急诊质量管理与持续改进
考核内容：
（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（2）建立急诊、入院、手术"绿色通道"，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。急诊专业医护人员熟练掌握中、西医急诊知识和技能，并能正确应用。
（6）建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，并加以落实。
（7）提高急诊中医药使用率。
5．重症监护病房质量管理与持续改进
考核内容：
（1）设置符合效率原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平及运用中医药知识技术的能力。
（2）医务人员坚守岗位，严密观察病情变化。
（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（5）提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。
（6）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。
6．传染病管理
考核内容：
（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。
（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。
（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
7．临床检验质量管理与持续改进
考核内容：
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。
（2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供临床需要项目的24小时急诊检验服务。
（5）落实全面质量管理与改进制度，建立并执行标本核对制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
（6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。
（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
8．病理质量管理与持续改进
考核内容：
（1）病理工作能够满足临床工作需要。
（2）建立并执行标本核对制度。
（3）病理报告及时、规范、准确，有审核制度。
（4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。
（5）病理切片、蜡块保存符合规定。
（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
9．医学影像质量管理与持续改进
考核内容：
（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供临床需要项目的24小时急诊检查服务。
（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
（3）医学影像资料质量符合临床工作要求。
（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。
（5）环境保护与个人防护达到标准。
（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
10．药事质量管理与持续改进
考核内容：
（1）贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》、《医疗机构中药饮片质量管理办法》等有关规定。
（2）药学部门布局合理，管理规范，具有提供中药服务的设备、设施，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
（3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
（4）药学部门要建立"以病人为中心"的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
（5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。
（6）药事部门的人力资源配置合理，能适应中医医院业务需要。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
（7）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。
（8）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。
（9）加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮及医疗机构中药制剂的质量控制。
（10）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。
11．输血质量管理与持续改进
考核内容：
（1）落实《中华人民共和国献血法》有关规定，执行《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》。医院严禁非法擅自采血。
（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。
（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
（6）掌握输血适应症，科学、合理用血。
12．医院感染质量管理与持续改进
考核内容：
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
（6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。
（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。
13．病案质量管理与持续改进
考核内容：
（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》等有关规定。
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（4）建立病案管理制度并组织落实。
（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、中医药管理部门、医学会、保险机构、公安司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。（待续）