Genel Sağlık Sigortası (GSS) hakkında bilgi

[Vedat Samur]

Hastalanınca hastaneye gidilmeyecek
Şükrü KIZILOT  skiz...@yaklasim.com

BAŞLIĞI okuyunca "Ne yani hastaneye gidilemeyecek de pastaneye mi gidilecek?" diye kızmayın. Olay doğru!..

Parası olana diyeceğimiz bir şey yok. "Parayı veren düdüğü çalar" sözünde olduğu gibi, hastane parasını cebinden ödeyecek olanlara, tüm hastanelerin kapısı ardına kadar açık.

Ancak Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulamasından, para ödemeden daha doğrusu sembolik bir "katılım payı" ödeyerek yararlanacak olanlar, hastalandıklarında doğrudan hastaneye gidemeyecekler.

NEREYE GİDECEKLER?

Genel Sağlık Sigortası ile ilgili yeni düzenlemede, (acil durumlar dışında), hastalar için "üç basamaklı" bir sıralama getiriliyor (Md. 70). Bu basamakların ve bunlar arasındaki sevk zincirinin nasıl olacağını, yakında Sosyal Güvenlik Kurumu belirleyecek.

Sevk zincirinin ilk aşaması olarak; o ilde aile hekimliği sistemi varsa, aile hekimliğine gidilecek. Yoksa, Sağlık Bakanlığı'nın ilk basamak olarak belirlediği yere sözgelimi sağlık ocağına ya da polikliniğe gidilecek.

Hasta, aile hekimi ya da sağlık ocağı veya poliklinikteki doktorun uygun görmesi halinde, ikinci basamakta yer alan, sağlık kuruluşuna sevk edilecek. İkinci basamakta ise hastane yer alıyor.

Ancak, hangi hastane olduğu konusunda (örneğin devlet hastanesi, üniversite hastanesi, vakıf hastanesi, özel hastane vb), şu aşamada yapılmış bir belirleme yok. Hastaneler arasında, zincirin ikinci ve üçüncü aşaması olarak bir sınıflama yapılması da gündemde. Bu sınıflama sırasında, apartman dairelerine sıkıştırılmış özel hastaneler ile on milyonlarca dolarlık yatırım yapılarak, nitelikli kadro ve modern cihazlarla donatılmış hastaneler arasında, bir ayrım yapılması da sözkonusu.

SEVK YAPTIRMAK GEREKİYOR

Hastalık ve tedavi olayının her aşamasında "sevk" yaptırmak gerekiyor.

Sevk zincirine uymayanlar ya da sevk almadan sağlık hizmeti sunan bir kuruma gidenler, sağlık hizmeti bedelinin, belli bir kısmını cepten ödeyecekler. Örneğin, sevk zincirine uymadan, sözleşmeli bir sağlık kuruluşuna giden sigortalı, hizmet bedelinin yüzde 30'unu ödeyecek. Sevk almadan, sözleşmesiz sağlık kuruluşundan, sağlık hizmeti alanlar ise, hizmet bedelinin yüzde 50'sini cepten ödeyecekler. Kalan kısımda, Sosyal Güvenlik Kurumu'nca karşılanacak.

Sağlık hizmeti bedelleri, her il için ayrı ayrı belirlenecek. Yeni muayene, ameliyat, enjeksiyon ücreti her ilde farklı olabilecek.

Sağlık tesisleri ve hekim dağılımının her yerde aynı oranda olmaması nedeniyle, altyapısı yeterli olmayan yerlerde, sistem oturuncaya kadar, sevk zinciri tam olarak aranmayabilecek.

ACİL DURUMLAR

İş kazası, meslek hastalığı, kalp krizi, afet ve savaş hali gibi acil durumlarda, sevk sıralaması bozulabilecek. Böyle olunca, hasta doğrudan hastaneye gidebilecek.

Bu durumda, hasta cebinden bir para ödemeyecek.

SAĞLIK KARNESİ KALKIYOR

Sigortalıların öteden beri kullandıkları "sağlık karnesi" yeni düzenleme ile kalkıyor. Bunun yerine TC. Kimlik Numarası kullanılacak.

Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur sigortalı numaraları artık geçerli olmayacak.

ORTEZ VE PROTEZ KATILIM PAYI ÖDEMESİNE TABİ

Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri, yüzde 10-20 arasında "katılım payı" ödemesine tabi olacak. Ancak, sağlık kurulu raporu ile belgelendirmek koşulu ile kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önem taşıyan ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile organ nakli için katılım payı ödenmeyecek.

TÜP BEBEK MASRAFI KARŞILANACAK

Yeni yasada, normal tedavi yöntemleriyle çocuk sahibi olamayan 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük sigortalı kadınlara ya da sigortalı erkeğin sigortalı olmayan karısına, "tüp bebek müjdesi" var.

Buna göre, çocuk sahibi olamayan kadının tüp bebek tedavi masrafları, kurum tarafından karşılanacak. Ancak tedavi masraflarının karşılanması iki kez ile sınırlı olacak. Diğer denemelerde, masrafın tamamını tedavi olan kişi karşılayacak.

Dul kocaya maaş var mı

Eşim ve ben SSK'dan emekliyiz. Eşim ölürse, kocası olarak bana bir aylık bağlanır mı? Eşim ölünce (gerçi öyle bir şey yapmam ama) yeniden evlenirsem, ondan bağlanan aylık kesilir mi.

- Arkadaş, senin niyetin biraz bozuk galiba. Neyse, biz yine de sorunu yanıtlayalım. Eş ölünce, aldığı aylığın yarısı dul kalan kocasına bağlanır. Dul koca, yeniden evlenirse ölen karısından bağlanan aylık kesilir. Hemen belirtelim, koca karısından önce ölürse, bu kez tersi oluyor.

Ayakta tedavide katılım payı ödenecek

Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi ve ilaçlar için, katılım payı ödenecek mi?

- Evet ödenecek. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenelerinden 2 YTL, Ayakta tedavide sağlanan ilaçlardan, yüzde 10-20 oranında katılım payı alınacak. Ancak kişilerin ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki brüt asgari ücretin yüzde 75'ini geçemeyecek. Hekim ve diş hekimi muayenelerinden alınacak katılım payı tutarı, Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılacak.

Çocukları şimdiden sigorta ettirelim mi

Yeni Sosyal Güvenlik Sistemi, 1 Ocak 2007'den itibaren yürürlüğe girmeden, 1 gün dahi olsa sigortalı olmanın avantajını yazdınız. Bu bizim çocuklar için de önemli. Ellerinizden öper, biri 9 diğeri de 10 yaşında iki çocuğum var. Ne dersiniz, onları da SSK sigortalısı yaptırayım mı?

- Yaptırmayın. Çünkü bir işe yaramaz. 18 yaştan önceki sigortalı hizmetler, emeklilik yaşı yönünden bir anlam ifade etmiyor.