Formulir Anggota dan Temu Alumni Dokter FK Unair (Update)

[Pusat Informasi Alumni FK Unair]

Sejawat Yang Terhormat,

Berikut kami kirimkan formulir isian versi terbaru untuk menjadi anggota Ikatan Alumni Dokter FK Unair, sekaligus pernyataan keikutsertaan untuk hadir pada acara Temu Alumni Dokter FK Unair yang diselenggarakan pada tanggal 26 - 27 November 2011.
Formulir ini tidak berbeda jauh dengan yang sudah sejawat gunakan selama ini. Bagi sejawat yang sudah mengirimkan datanya menggunakan formulir versi sebelumnya, tidak perlu mengirimkan ulang kembali menggunakan formulir versi batu ini. Tapi bagi sejawat yang belum, disarankan menggunakannya.
Pada formulir terbaru ini juga terdapat petunjuk untuk bergabung di Jaring Komunikasi Alumni FK Unair lainnya, seperti Facebook, Twitter, SMS Broadcast dan website. Bagi sejawat yang belum mengetahuinya, dapat membacanya di halaman 2 dari formulir baru ini.

Salam,
Pusat Informasi Alumni FK Unair

Achmad Y. Heryana, dr., Sp.A
Sekretaris

[dr.eko nugroho]

Formulir Pendaftaran Anggota

Alumni Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

- www.alumnifkunair.com –

 

Nama Lengkap	EKO NUGROHO
Gelar & Spesialisasi	DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
Tempat  & Tanggal Lahir	AMBON, 21 MARET 1959
Alamat Lengkap	JL. TELUK ETNA V NO 1 KAVLING 79 MALANG – JAWA TIMUR     Kota:       MALANG                                 Kode Pos:
Nomor Telepon	Rumah: 0341-409191 Handphone: 08125204524 PIN Blackberry:
Alamat Email	1. ekonug...@yahoo.co.id 2.
Pendidikan di FK Unair	1. Dokter Umum           Tahun Masuk: 1979            Tahun Keluar: 1988 2. Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi           Tahun Masuk: 1995           Tahun Keluar: 2001 3. Strata 2           Tahun Masuk:           Tahun Keluar: 4. Strata 3           Tahun Masuk:           Tahun Keluar:
Pekerjaan	Tempat Dinas Terakhir: RSUD Dr Saiful Anwar Malang Jabatan Terakhir: Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik Status: Aktif
Bersedia Datang Pada Acara Temu Alumni Dokter FK Unair Lintas Angkatan 1950 – 2006, 26 & 27 November 2011	Ya
Formulir Diisi Pada Tanggal	6 -11- 2011

--
Alumni Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Gedung A - Ruang Unit Bersama (R.157–159)
+62-31-5030252-3 ext 150, +62-31-55074999
in...@alumnifkunair.com
Facebook Alumni FK Unair
Twitter @alumnifkunair
www.alumnifkunair.com