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*姓名

*性別

男
女

*出生年/月/日

西元年
　　月日

*聯絡電話

*身高

cm

*體重

kg

*聯絡時間

早上下午
晚上均可

*E-mail

*居住地區

*工作性質

*你的減重決心

( 最小) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ( 最大)

*你為什麼會變胖?

天生肥仔產後肥胖缺乏運動醫生建議減肥者中年發福
擔心回胖者三餐不正常吃藥(類固醇、避孕藥..) 喜吃油炸
喜吃甜食暴飲暴食因減重失去健康者喜吃零食喜吃宵夜
試過多種方法皆無效者局部肥胖　
( 可複選 )

*曾用過的減重方法：

減肥藥斷食法蘋果餐瘦身湯減脂茶第四台
運動瘦身中心代餐
( 可複選 )

*你想減幾公斤？

5公斤以下 5～10公斤 10～15公斤 15～20公斤 20公斤以上
局部塑身 - 部位：腰臀腹部大腿手臂全身
　　其他

*健康狀況

我常抽煙我的血壓偏高我的血糖升高
我的內分泌失調，經期會痛或不準
我常喝酒我經常會腰酸背痛，關節酸痛
我常喝咖啡我的尿酸偏高
我爬樓梯時很容易喘，很容易勞累
我會便秘我常熬夜﹝超過十二點睡﹞、或失眠
我的肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高）
我腸胃不佳﹝包括曾經胃出血、胃潰瘍、胃穿孔...等﹞
我想生寶寶，但不知如何在懷孕期間照顧好自己與寶寶
( 可複選 )

*為什麼想減重？

請列舉三項以上，讓你"非瘦不可"的理由)
1.
2.
3.

*希望達成時間？

愈快愈好 3個月以內 6個月以內
6個月以上只要有效，不介意時間

*經費預算(每月)

4000~6000元 6000～10000元
10000元以上只要達到效果，不惜任何的代價

其它說明

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不一樣的減肥