Borderline kinderen mede een gevolg van de moderne opvoeding?

[lkop...@chello.nl]

Borderline kinderen:
mede een gevolg van de moderne opvoeding?

drs. J.H. Jessurun

Inleiding
Vele auteurs hebben er inmiddels op gewezen, dat de psychopathologie in
de samenleving aan het verschuiven is. Kortmann (1981) wijst erop, dat
deze verschuiving parallel loopt aan de groeiende Ik-cultuur en met
name te zien is bij jongere patiënten. De klassieke oedipale neurose
is steeds minder vaak te observeren en steeds vroegere stoornissen
worden zichtbaar, zoals identiteitsproblematiek, narcistische
problematiek en ook borderlineproblematiek. Deze laatste categorie is
`in' (Hellinga, 1991), zeker als het over volwassenen gaat, terwijl
Hummelen (1990) de populariteit van het begrip opmerkelijk vindt,
gezien het feit dat, aldus hem, de bruikbaarheid voor de praktijk niet
is aangetoond. Het begrip is inmiddels ook voorgeschoteld aan de lezers
van de Volkskrant (Evenblij, 1994).

Ik wil het met u hebben over de borderlineproblematiek bij met name
latentiefasekinderen. Verhulst (1981) wijst erop, dat in veel
literatuur over volwassen of adolescenten borderlineproblematiek over
de kinderborderline gesproken wordt alsof het over dezelfde entiteit
gaat. Dit is niet zo, concludeert hij. Uit zijn literatuuronderzoek
komt naar voren dat er over de kenmerken van het begrip borderline en
de daaraan verwante begrippen bij kinderen globaal overeenstemming is,
doch dat het zeer moeilijk af te bakenen is van andere diagnostische
categorieën. Van Berckelaer-Onnes & Minderaa (1990) menen dat de
diagnose zeker niet onderschat moet worden. In het meest recente boek
over onderzoek en diagnostiek in de kinder en jeugdpsychiatrie
(Verhulst en Verheij, 1992), noemt van der Most (1992) het gebruik van
het borderlne-syndroom voor kinderen een omstreden begrip, hetgeen
deels het gevolg is van zijn misvatting dat het om een
persoonlijkheidsdiagnose gaat, zoals bij adolescenten en volwassenen.
Leichtman en Shapiro (1980a) merken op, dat hoewel het concept
borderline bij kinderen gelijktijdig is ontwikkeld met dat van
volwassenen, het eerste op geen enkele wijze een simpele extensie is
van het laatste. Eerder is het concept kinderborderline een direct
gevolg van het bestuderen van vroege ontwikkelingsverstoringen en de
consequenties daarvan. Het concept borderline is omstreden (Bleiberg,
1994). Aldus Towbin, Dykens, Pearson en Cohen (1993) is het zinvoller
om het borderline-syndroom te omschrijven als een
ontwikkelingsstoornis.

Allereerst wil ik doornemen wat de kenmerken zijn van
borderline-kinderen, vervolgens wil ik aandacht schenken aan de
veronderstelde etiologie en daarna bespiegelingen wijden aan
achtergronden en consequenties.

Kenmerken van borderline kinderen
Het woord borderline duidt erop dat er sprake is van een
overgangsgebied. Het gaat hier in descriptieve zin om: het
overgangsgebied tussen psychose en neurose. Dat wil dus zeggen:
borderlines zijn geen psychotici en ook geen neurotici. Verhulst (1985)
noemt dit verwarrend, omdat er naar zijn mening naar alle
waarschijnlijkheid een dergelijk grensgebied helemaal niet bestaat en
de kinderborderline een af te scheiden categorie is.
Bij de aanmelding zijn de klachten veelal storend of oninvoelbaar
gedrag. De grilligheid ervan staat op de voorgrond. Leerstoornissen of
delinquent gedrag worden ook als klacht genoemd. De symptomen beginnen
meestal al vroeg, retrospectief veelal in de eerste levensjaren, doch
zijn minder uitgesproken dan bij ontwikkelingspsychotische kinderen
(Verhulst, 1985).
Wat zijn de kenmerken van borderline kinderen? De criteria lopen
uiteen, doch er zijn in de literatuur in eerste instantie zes
`consensus-criteria' beschreven (Vela, Gottlieb en Gottlieb, 1983;
Treffers en Meijer, 1989; Meijer, 1991):
1. De interpersoonlijke relaties zijn gestoord. Het kind is en blijft
zeer afhankelijk van ouderfiguren. Relaties met leeftijdgenoten komen
niet of nauwelijks tot ontwikkeling. Verhulst (1985) beschrijft een
onvermogen om contacten met anderen te leggen of te onderhouden. De
borderline-kinderen leiden vaak onder hun contactstoornis, die zij maar
al te goed beseffen (p. 410).
2. Zij hebben een stoornis in het realiteitsbesef. Deze komt naar
voren in een onvermogen om fantasie en realiteit uit elkaar te houden.
Vaak is er sprake van paranoïde denkbeelden. Meijer (1991) geeft als
voorbeeld dat deze stoornis met zich meebrengt dat borderline-kinderen
meestal niet mee kunnen doen aan spelletjes met andere kinderen: bij
het verstoppertje spelen kunnen zij in paniek raken als zij opeens de
andere kinderen niet meer zien en als zij tikkertje spelen kunnen zij
plotseling bang worden omdat ze zich verbeelden door een wolf achterna
gezeten te worden. Verhulst (1985) vat dit aspect onder micropsychosen.
Verhulst (1981) spreekt van de belangrijke plaats die de fantasie
inneemt; veelal worden monothematische fantasieën beschreven, vaak
grootheidsfantasieën, waarin het kind zich terugtrekt.
3. Er is sprake van een veelal chronische en diffuse excessieve angst.
Soms uit deze zich in paniekaanvallen. Kenmerkend is de grote
verscheidenheid aan prikkels die bij elk borderline-kind tot een
angstaanval kan leiden. Er wordt gesproken van *pan-anxiety+: de
angsten zijn afkomstig uit alle ontwikkelingsfasen. Dat is een
belangrijk verschil met neurotische kinderen, bij wie meestal één
vorm van angst het beeld beheerst!
4. Ernstig impulsief gedrag, vaak niet meer te hanteren, als reactie op
een minimale provocatie of frustratie. Tijdens deze temper tantrums,
die minstens een uur duren, lijkt het kind het contact met de realiteit
kwijt te zijn. Het is de omgeving achteraf vaak niet duidelijk wat de
aanleiding was voor een dergelijke bui. Verhulst (1985) noemt dit
aspect onder een gestoorde gewetensfunctie. Leichtman & Shapiro (1980a)
melden, dat borderline kinderen voornamelijk primitieve orale en anale
driften laten zien. De phallische en oedipale wensen die zij soms tonen
hebben een `as-if'-karakter. De driften worden ongemoduleerd, in ruwe
vorm ervaren en komen onbewerkt het bewustzijn binnen, veelal leidende
tot directe omzetting in handelen.
5. Een scala van neurotisch aandoende symptomen als rituelen,
hypochondere denkbeelden, fobieën, dwangklachten. Net als bij de
angsten ligt het verschil hier vooral in de kwantiteit:
borderline-kinderen hebben meer, wisselende, vluchtige neurotische
symptomen.
6. Een ongelijkmatige of verstoorde ontwikkeling die al in de babytijd
problemen kan opleveren (bijvoorbeeld slecht drinken aan de borst, veel
later dan andere babies de eigen moeder herkennen). Borderline
kinderen zijn bang voor elke nieuwe fase in de ontwikkeling en die
angst kan zich manifesteren in de vorm van tijdelijke terugval. Daar
staat tegenover dat veel borderline-kinderen op één enkel afgebakend
gebied bijzondere prestaties leveren: zij kennen het spoorboekje of de
sterrenhemel uit het hoofd, kunnen opvallend goed tekenen of zijn
verrassend goed thuis in een bepaalde episode van de
wereldgeschiedenis. Dit laatste noemt Verhulst (1985) onder
denkstoornissen. Hij noemt deze interesses vaak uitgesproken bizar en
zij lijken daarin zeer sterk op goed functionerende autistische
kinderen. Het denken wordt gekenmerkt door het vrijwel aan de
oppervlakte liggen van het primair procesdenken.
Diverse auteurs noemen het ontbreken van fase-dominantie (A. Freud,
1965; Frijling-Schreuder, 1969; Leichtman en Shapiro, 1980b). Anna
Freud (1965) noemt expliciet de disharmonie tussen de verschillende
ontwikkelingslijnen.
Verhulst (1985) completeert het geheel door nog twee kenmerken op te
sommen:
7. Een vaak houterige of vreemde motoriek. Uit literatuuronderzoek is
Verhulst (1981) gebleken, dat de meeste auteurs hiervan reppen.
8. Een niet vertraagd verlopende taal-spraak ontwikkeling, waarbij wel
eigenaardigheden opvallen zoals een tekort aan stemmodulatie en
formalistisch taalgebruik. Er is wel sprake van een communicatieve
functie. Neologismen en concretisme komen sporadisch voor. Echolalie
komt bij deze kinderen niet voor (Verhulst, 1981).
Voorts is uit de literatuur (Verhulst, 1981) te vinden aangaande de
ego-functies (naast die hierboven al aangestipt): de gestoorde
synthetisch-integratieve functie van het ego, de primitieve
afweermechanismen (vaak een onvermogen tot verdringen, wel projectie,
loochenen, regressie, terugtrekken in fantasie, idealiseren en
devalueren). De intelligentie van de meeste kinderen wordt normaal tot
hoog ingeschat, hoewel de meeste met moeite de lagere school kunnen
volgen. Het superego is veelal eveneens gestoord als gevolg van de
gestoorde ego-ontwikkeling. Bij een derde van de kinderen wordt
gesproken van leerproblemen (Berg, 1992).
Volgens van Berckelaer-Onnes & Minderaa (1990) gaat het om kinderen met
gedragsproblemen, zoals zich terugtrekken uit sociaal contact, slechte
concentratie, apathie en verveling of antisociaal en delinquent gedrag
en agressief of zelfbeschadigend gedrag. Voorts heftige en sterk
wisselende gevoelens en stemmingen met momenten van paniek en wanhoop,
die vaak sterk verminderen wanneer het kind in een gestructureerde
omgeving komt. Ernstige stoornissen in de sociale relatie met
bijvoorbeeld kinderlijk eisend gedrag en tijdelijke depressieve en
psychotische perioden kenmerken het beeld.
Veel clinici beschrijven ook leerstoornissen. Ongeveer één-derde van
de kinderen zou daar last van hebben (Berg, 1992)
Een relatie tot vroegkinderlijk autisme dringt zich op. In de
literatuur wordt de borderline-stoornis dan ook veelal besproken in het
kader van het vroegkinderlijk autisme en de kinderpsychose. Het gedrag
is echter grilliger, onvoorspelbaarder en dwingender in de zin van
eisend, waardoor het voor de direct betrokkenen zeer moeilijk is er
enige greep op te krijgen. In die zin is dit referaat, zonder dat ik
mij dat tevoren realiseerde, een vervolg en aanvulling op het artikel
van Verhagen en Jessurun (in druk) over het Asperger-syndroom en hoop
ik dat het een aansporing is tot nauwkeurige differentiaaldiagnostiek.
Ter illustratie geef ik Tabel I, waarin de in bovenstaand artikel
voorkomende tabel uitgebreid is met een categorie `borderline
kinderen'.
Aldus Verhulst (1985) tonen borderline kinderen ten opzichte van
autistische kinderen meer onvoorspelbaar eisend en klampend gedrag,
micropsychosen, gevoelens van eenzaamheid en een uitgesproken
fantasieactiviteit en achterdocht. De differentiaaldiagnose ten
opzichte van gedragsstoornissen ligt in het bizarre en inadequate
karakter van hun handelen, waarbij het gedrag niet primair tegen de
persoon van de ander is gericht.

Etiologie
Treffers en Meijer (1989) melden dat er weinig bevindingen zijn over de
etiologie van borderline stoornissen bij kinderen. Onderzoek wijst
erop, dat bij borderline kinderen het aantal separaties van de moeder
voor het tiende levensjaar statistisch significant groter is dan bij de
controlegroep met psychiatrisch niet-borderline patiënten en
delinquenten. Een trend dat borderline kinderen vaker door hun moeder
waren mishandeld is eveneens gevonden.
Verhulst (1981) wist meer uit de (psychodynamische) literatuur naar
boven te krijgen. Anders dan bij de theorieën over de volwassen
borderlines, ligt bij de kinderborderline niet zozeer de nadruk op de
moeder, doch op de moeder-kind interactie. De moeders worden wel veelal
omschreven als vijandig, seductief, inadequaat en soms als
psychiatrische patiënten of als `as-if' persoonlijkheden, doch ook
bleken de kinderen vaak al van meet af aan abnormaal gedrag vertoond te
hebben. Genoemd worden: excessief huilen bij adequate moederlijke zorg,
hypertonie, eet- en slaapstoornissen op vroege leeftijd, een laat
optredende eerste lach en een gebrek aan anticipatie van het kind bij
het oppakken door moeder.
Eén en ander houdt in, dat vroeg aantoonbare constitutionele factoren
een rol spelen bij het onstaan van de borderline-toestand. Met name de
integratieve functie van het Ik komt niet voldoende van de grond.
Sommige kinderen hebben een vroege integratiestoornis. Verhulst (1982)
beschrijft dat de ernst daarvan kan variëren, waarbij aan de ernstigst
gestoorde kant de autistische stoornissen te vatten zijn en aan de
minst ernstige kant de borderline kinderen. Hij beschrijft kinderen met
een onvoldoende beschermende barrière tegen prikkels. Deze
fundamentele laag wordt gevormd uit de interactie tussen aangeboren
factoren en vroege ervaringsfactoren. Het gevolg van de overprikkeling
is dat de kinderen zich als reactie afsluiten van de buitenwereld, of
vroegtijdig hun egofuncties ontwikkelen. Hij schrijft, dat als er bij
een baby als reactie op zintuigelijke prikkels sprake is van
dysregulatie van de primaire fysiologische regelmechanismen, dat dan
het kind niet optimaal in relatie kan treden met zijn omgeving. Nieuwe
ervaringen, en vooral die in relatie tot de sleutelfiguren, zullen niet
of weinig in de reeds gevestigde systemen geïntegreerd kunnen worden.
Dat houdt dan eveeens in, zo vervolgt Verhulst, dat dergelijke
stoornissen zeer hoge eisen stellen aan de moeders en dat deze vaak
niet `good enough' kunnen zijn.
De Raeymaecker (in: Evenblij, 1994) meent dat de oorzaak vooral ligt in
de hoge kwetsbaarheid van deze kinderen. Zij zijn makkelijker
overprikkelbaar, blijven makkelijker hangen in hun emoties en kunnen
niet goed tot psychische en lichamelijke rust komen. Hij meent
vervolgens, dat er in de opvoeding tegenwoordig een minder goede
begeleiding en protectie is. Onder dat relatieve tekort lijden vooral
de kwetsbare kinderen. En tegenwoordig worden er door de grotere
technische mogelijkheden in de geneeskunde ook meer kwetsbare kinderen
in leven gehouden.

Opvoeding: een korte beschouwing
Het bovenstaande samenvattend lijken er twee mechanismen te zijn,
waardoor er meer borderlines komen. Ten eerste de voortschrijdende
technisch-medische mogelijkheden, waardoor er verhoudingsgewijze meer
kwetsbare kinderen zijn en ten tweede de `moderne' opvoeding, die niet
in staat is om deze kwetsbare kinderen te steunen.
De Raeymaecker (1991) verzucht dat de theorie en praktijk van de
opvoeding tegenwoordig met zoveel dedain tegemoet wordt gezien:

"En dan bedoelen we natuurlijk opvoeding in de zin van Aichhorn, Freud
en Spitz: educatie komt van e-ducare, 'leiden uit', namelijk uit het
land van de kinderlijkheid, regressie en polymorfe perversie naar de
wereld van het realiteitsprincipe, dat wil zeggen driftbeheersing,
respect voor de ander, morele verantwoordelijkheid voor gedachten en
daden."

Dat wil zeggen: het leiding geven ontbreekt grotendeels. Hetzelfde
wordt ook geconstateerd door Kortmann (1981), die beschrijft hoe met
het ingaan van het Ik-tijdperk en de sociale en culturele veranderingen
daarmee samenhangende, tot gevolg heeft dat de leiding aan de kinderen
minder wordt. Kortmann beschrijft de theorie van Rinsley (1980).
Binnen het traditionele gezin bestond een duidelijk herkenbaar
onderscheid in de rol van elk van beide ouders. Het pasgeboren kind zou
in het bijzonder met de moeder een symbiotische band aangaan. Deze band
zou in de oedipale ontwikkelingsfase langzamerhand losgemaakt worden
door de toenemende invloed van met name vader. Bovendien was in het
traditionele gezin de relatie tussen de ouders en kind fundamenteel
asymetrisch. Het kind moest zich onderwerpen aan de ouders. Het
ervaarde hen als autoriteit bij wie het zich anderzijds ook veilig en
vertrouwd voelde. Door introjectie en internalisatie nam het de normen
en waarden over.
Het moderne gezinspatroon heeft, aldus Rinsley, een heel ander aanzien
gekregen. Er zijn steeds meer voorstanders te vinden die de rol van de
beide ouderfiguren minder strikt onderscheiden willen zien. De moeder
ziet haar rol niet beperkt tot de verzorgende taak binnen het gezin. De
vader gaat een groter deel van deze rol voor zijn rekening nemen. Het
kind wordt daarmee minder vertrouwd gemaakt met uitgesproken
geslachtsgebonden rolpatronen, hetgeen moeilijkheden zou kunnen
opleveren voor het proces van identificatie. Bovendien is er een
toenemende tendens te bespeuren om het kind reeds op zeer jonge
leeftijd te beschouwen als een individu met dezelfde rechten en
plichten als de volwassenen. De ouder-kind relatie groeit daarmee reeds
op veel vroegere leeftijd uit tot een symmetrische
`vriendschapsrelatie'. Dit heeft tot gevolg dat er een aantal kenmerken
van de holding-environment, het klimaat waarin het kind zich veilig kan
voelen, omdat het de verantwoordelijkheid voor een zeer groor deel kan
overlaten aan de ouderfiguren, erg vroeg verdwijnen binnen de moderne
gezinsstructuur. Het risico om vroegere stoornissen in de vorming van
stabiele zelf- en objectrepresentaties en relaties te ontwikkelen zou
hierdoor vergroot worden.
Samengevat: de moderne opvoedingscultuur bemoeilijkt het optreden van
de normale oedipale conflicten, met ten gevolge een moeizamer ontstaan
van een innerlijke structuur.
Eén en ander wordt m.i. nog extra bemoeilijkt door de wijze waarop
sexualiteit heden ten dage gehanteerd wordt. Immers, de sexuele
revolutie heeft ertoe geleid dat er té frank en vrij over gedaan
wordt, hetgeen kan leiden tot overprikkeling.
Overprikkeling komt ook voort uit de relatieve verwaarlozing die
behoort bij de moderne opvoedingsstijl.
Hart de Ruyter en Graafsma (1991) sommen een aantal kenmerken op,
waarmede kinderen worden beschreven, die lijden aan het
verwenningssyndroom:
1. Gefixeerd blijven aan de directe lustbevrediging, inclusief de
daarbij behorende almachtsfantasieën. Hierdoor heeft het kind
onvoldoende greep op de werkelijkheid en de wetten en regels van het
dagelijks leven blijven ego-dystoon.
2. Opvallend vinden zij het onvoldoende en zelfs ontbrekende vermogen
om frustraties te accepteren en te verdragen en verlangens uit te
stellen.
3. Volwassenen en leeftijdsgenoten worden in de kern niet erkend als
personen met eigen, respectabele rechten. Contact- en
relatiestoornissen zijn het onherroepelijke gevolg. Anderen voelen zich
op den duur verwaarloosd, soms zelf uitgeput in het contact.
4. Zij kunnen nauwelijks hun angsten hanteren, doch deze worden
krachtig afgeweerd.
5. Zij kunnen slecht met agressie omgaan. De woede-uitbarstingen zijn
vaak fors, niet belemmerd door zorg en respect voor bezittingen van
anderen.
Hart de Ruyter en Graafsma (1991) onderscheiden vervolgens drie vormen
van pedagogische verwenning. Twee daarvan dienen hier nader besproken
te worden. Eerstens de verwenning als gevolg van onmacht, onwetendheid
of gemakzucht van de ouders, waarmede het een soort van verwaarlozing
is. De kinderen mogen zelf bepalen wanneer ze naar bed gaan, aan tafel
komen en dergelijke. De ouders hebben geen zicht op de emotionele en
opvoedkundige behoefte van kinderen en gaan er vanuit dat het kind
`vanzelf' groter zal worden. Pas als er iets heel ernstig fout gaat,
worden de ouders geconfronteerd. Het kind is dan inmiddels volledig
vastgelopen.
Naar mijn mening wordt één en ander ook bij deze vorm van verwenning
gevoed door de pedagogiek van de jaren zeventig: de vrije opvoeding.
Dit gaat in het geheel niet meer uit van het `leiden uit de kindheid
naar volwassenheid' (De Raeymaecker, 1991). De vrije opvoeding gaat
ervan uit, aldus Hart de Ruyter en Graafsma (1991), dat alleen in het
uiterste geval in de `natuurlijke' ontwikkeling van het kind moet
worden ingegrepen en menen dat met het geven van extra aandacht en
liefde de eventuele gevolgen vrijwel altijd te vermijden zijn. Er zijn
ouders die deze mening principieel zijn toegedaan en daarin zeer ver
gaan. Zij gaan er vanuit dat het kind van nature goed is en van
binnenuit het `kwade' de baas kunnen worden. Normen en waarden dienen
niet opgelegd te worden, daar dit niet tot een innerlijk geweten zou
leiden, doch alleen tot aanpassing zolang de `politie' in de buurt is.
Alleen een kind met een

"[...] vlekkeloze homeostase zal van een `vrije opvoeding' weinig
nadelige gevolgen ondervinden, maar integendeel daardoor uitstekende
kansen kunnen krijgen om zich tot een sociaal waardevol mens te
ontwikkelen. Dit zijn echter uitzonderingen. De vele kinderen met een
minder evenwichtige driftaanleg zullen in de maatschappij al gauw in de
problemen komen, wanneer zij al te vrij zijn opgevoed [...]. Zij hebben
immers geen gedragspatronen waarop zij kunnen terugvallen, zij hebben
deze immers niet geleerd. Zij zijn daartoe slecht uitgerust in de
strijd om het bestaan en in zekere zin dus pedagogisch verwaarloosd."
(Hart de Ruyter en Graafsma, 1991, p&3-VRW-4).

Ook zij noemen het vervagen van de `klassieke' opvoedingsverhoudingen:
de `lieve', tolerante moeder en de `strenge', de buitenwereld
vertegenwoordigende en begrenzende vader, dat er toe leidt dat de
kinderen minder steun geboden wordt bij het verschaffen van inzicht in
de grenzen van ongewenst gedrag, zulks met de steun van een verzorger
als hulp-ik, daar waar de krachten van het kind tekortschieten.

Op welk punt van de ontwikkeling begint de pedagogische verwaarlozing
zich te wreken? Van Waning (1984) volgt de theorie van Rinsley, die de
etiologie van de borderline verbindt met een speciaal patroon van
moeder-kind interactie, dat ontstaat in de vroege
separatie-individuatiefase en z'n hoogtepunt krijgt in de rapprochement
subfase.

"Dit zou inhouden dat het kind van moeder uit de subtiele boodschap
krijgt dat onafhankelijkheid en groei leiden tot verlating, terwijl
symbiotisch afhankelijk blijven zorg en liefde garandeert, zij het
uiteindelijk tegen de prijs van het opgeven van autonomie en
gezondheid. Waardering van zichzelf en anderen gebeurt in termen van
helemaal goed/helemaal slecht, waarbij de ander wordt ervaren ofwel als
de gevende belonende - bodemloze put - of als degene die onthoudt,
neemt, tekort doet. Deze primitieve `splitting is er ook ten opzichte
van zichzelf: slecht, lelijk, afgewezen - met razernij dicht onder de
oppervlakte -, passief-ineffectief; en het goede, vaak almachtige deel
kan zich onder de druk van het slechte neuwelijks ontwikkelen." (p.
194)

Deze omschrijving doet helaas teveel denken dat de moeder welhaast met
moedwil deze subtiele boodschappen wilt geven. Hoewel ik onderschrijf
dat de problematiek in de aangegeven fase tot stand komt, meen ik dat
de werkelijkheid ernstiger is in de zin dat ouders uit goedwillendheid
de omstandigheden scheppen. Immers: de huidige normen en waarden
dwingen daartoe. Hierbij is het beeld van Ourouboros illustratief: de
slang die zich in zijn eigen staart bijt en zichzelf zo verorberd.

Ik denk dat het van belang is hier goed bij stil te staan. Zonet heb ik
beweerd, dat het de huidig geldende normen en waarden zijn, die leiden
tot een borderline-bevorderende pedagogiek. Welke zijn dat dan, die
`normen en waarden'? Trachten hierop een antwoord te geven, leidt uit
de aard der zake tot een persoonlijke stelingname over de te bespreken
normen en waarden.
Eén daarvan is hierboven reeds aangehaald en is kort te omschrijven
als: wat `natuurlijk' is is goed. Nu is dat nog de vraag; maar
daarenboven is er geen éénduidig antwoord te geven op wat dan
`natuurlijk' eigenlijk is. En als we daar dan uit zijn, ligt er de
vraag of we aan al wat natuurlijk is moeten toegeven. `Natuurlijk' wil
heden ten dage nog wel eens inhouden: zich onttrekkende aan de toetsing
middels het realiteitsprincipe.
Enigszins aan het voorgaande gerelateerd is het meta-taboe: het is
taboe dat iets taboe is. Daarbij wordt er vanuit gegaan dat alles wat
niet besproken wordt (dat is: taboe) uit de aard der zake tot
onverkwikkelijkheden leidt. Mijn hypothese is, dat het spreken over wat
taboe is uiteindelijk leidt tot het verwerpelijk gedrag zelf, doordat
dat het taboe verzwakt.
Waar de huidige maatschappij steeds meer van doordrongen raakt is de
nadruk op de rechten. De aan de andere kant van de balans horende
plichten verdwijnen naar de achtergrond. Met het versoepelen van de
echtscheidingsmogelijkheden heeft de waarde van het huwelijk ingeboet;
men weet makkelijker te scheiden dan te trouwen. In de Verenigde Staten
heeft onlangs een gescheiden vrouw de beschikking gekregen over de
diepgevroren reageerbuisvruchtjes van haar en haar ex-man. Zij meent
het recht te hebben, deze kinderen alsnog geboren te laten worden, doch
lijkt zich in het geheel niet te storen aan de plichten naar de nog
ongeboren kinderen.
Een complicerende factor in de Westerse wereld is de overdadigheid van
goederen. Als ik moet gokken naar het aantal Barbie's per (jong) gezin,
dan denk ik dat dat de tien te boven gaat. Regelmatig hoor ik van jonge
kinderen die op hun kamer geen radiootje hebben, doch een volledige
stereoinstallatie en televisie, soms ook video, en zo mogelijk meer dan
één computer. Soms lijkt het erop, dat de wensen al vervuld zijn,
voordat ze konden rijpen. Mag je de kinderen nog wel iets weigeren, is
soms de vraag. Eénmaal heb ik een moeder eens gevraagd waarom ze haar
kind iets niet gewoon verbood, waarbij zij als het ware van haar stoel
viel van verbazing en vroeg: "mag dat dan?".
Een zeer recent voorbeeld van de normen en waarden in de westerse
maatschappij is gegeven in de film van Walt Disney, `The Lion King',
een remake van Bambi. De hoofdpersoon is een uiterst onnozel leeuwtje,
die zich door zijn boze oom laat aanpraten dat hij verantwoordelijk is
voor de dood van zijn vader. Zonder enig spoor van een kritisch
vermogen neemt hij deze mening over en hij laat zich wegjagen. Hij
ontmoet in den vreemde twee `vrienden' die een filosofie aanhangen:
denk niet aan gisteren, dat is voorbij, maak vandaag plezier, want je
weet niet wat er morgen komt. Dat wil zeggen: leven zonder enig
perspectief of tijdsbesef. De hoofdpersoon is een oppervlakkige,
nietszeggende kwast. Dat hij uiteindelijk toch zijn slechte oom
verjaagd, lijkt weinig te hebben van "hier sta ik, ik kan niet anders"
van een leeuw die vanuit zijn innerlijke kracht het boze overwint, doch
veel meer van de fysieke uitbarsting van een leeuw die zich getreiterd
voelt.
In zijn boek *Geschiedenis van het kind+ beschrijft Sommerville (1982)
hoe andere tijden over ons zouden denken. Met de vervagende tradities
wordt het ouderlijk gedrag willekeuriger en aarzelender; de hoeveelheid
contact tussen ouders en kinderen is de laatste twintig jaar alleen
maar afgenomen. Anderzijds verwachten ouders erkenning van hun
kinderen, een `laatste oordeel', waardoor we wellicht al een wrok
voelen naar onze kinderen omdat we een hard oordeel verwachten. Aldus
Sommerville betekent het feit dat de meeste kinderen tegenwoordig
gepland zijn, tevens inhoudt dat we meer van hen verwachten, dus ook
eerder een teleurstelling betekenen.
Sommerville gaat in op de tweeslachtigheid met betrekking tot de
driften. Hij noemt het, in zijn voorbeeld met betrekking tot geweld, op
het schizofrene af. Ouders moedigen het geweld niet aan, maar treden
weinig op tegen inustrieën die dit wel doen. Ouders sluiten de ogen
voor de boeken en strips, knokfilms, video's en hits die het wezen van
een tienercultuur vormen. Hij betoogt, dat alle succesvolle
samenlevingen het instinct onderdrukten, doch dat de onze het juist
aanmoedigt. Zijn conclusie bij dit alles is, dat wij onze kinderen
verwaarlozen.
Onze huidige minister van Justitie, mw. Sorgdrager, brengt op haar
beurt de individualisering, de hogere welvaart (die meer gelegenheid
biedt om te stelen), de relatieproblemen tussen ouders en kinderen en
de veranderende wereld in verband met de toenemende criminaliteit van
jongeren. `Dat leidt soms tot een gebrek aan zelfcontrole. Jongeren
hebben veel meer behoefte aan directe bevrediging. Dat uit zich in het
vele tv-kijken, zappen, het snelle eten en graaien uit de koelkast. Het
lijkt wel of kinderen enorme sterke prikkels moeten krijgen om nog het
gevoel te hebben dat ze bestaan,' zou zij gezegd hebben op een
afdelingsvergadering van D66 in Dordrecht.

Consequenties
Ik hoop dat ik hierboven afdoende inzichtelijk heb gemaakt, vanuit
welke achtergronden ik meen dat in dit fin de siècle de zorg groot is
dat het aantal borderline kinderen sterk zal toenemen. Mijn pessimisme
gaat nog verder dan dat, in die zin dat het gevolg van meer borderline
kinderen ook gaat betekenen dat er steeds meer ernstige
psychopathologie bij volwassenen gaat voorkomen en dat er derhalve ook
steeds meer hulpverleners met een borderline persoonlijkheidsstructuur
werkzaam zullen zijn. Daarbij denk ik dan aan hulpverleners die de
rauwe emoties van hun cliënten behoeven om zelf wat te kunnen voelen,
of die in hun behandelwijze neigen tot het aanbrengen van extreme
splitting tussen de `goeien' en de `kwaaien' en die in hun gedrevenheid
iedere nuance die de meer neurotische hulpverleners aan willen brengen
tot ketterij zullen bestempelen.
Op deze maatschappelijke structuren heeft het individu geen invloed en
de maatschappij zal er uiteindelijk mee afrekenen in haar volgende
cyclus. Met het individu hebben wij wel te maken en op dit niveau
kunnen we ook wat betekenen. Hierboven hebben we al mogen ontdekken hoe
dichtbij de boderline kinderen bij de ontwikkelingsgestoorde kinderen
komen. Er is natuurlijk, als het om de indicatie voor behandeling gaat,
een belangwekkend verschil tussen de twee categorien. Verhagen en
Jessurun (in druk) benadrukken dat er bij Aspergers in geen geval
gedacht moet worden aan een vorm van inzichtgevende therapie. Bij de
hier besproken kinderen is een vorm van inzichtgevende therapie, in
casu een vorm van vrij intensieve steunend/structurerende therapie, in
de zin van Cluckers e.a. (1986), gecombineerd met een gelijkgestemde
ouderbegeleiding wel geïndiceerd. Mogelijk is het vechten tegen de
bierkaai; doch ik meen dat het te prefereren is om vechtend ten onder
te gaan.

* * * * *

Literatuur
Berckelaer-Onnes, I.A. van, en R.B. Minderaa (1990), Psychosen bij
kinderen. Handboek kinderen en adolescenten, afl. 12 (sept. 1990) p&r
PSK.
Berg, M. (1992), Learning disabilities in children with borderline
personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic, 56(3): 379-92.
Bleiberg, E. (1994), Borderline Disorders in Children and Adolescents:
the Concept, the Diagnosis, and the Controversies. Bulletin of the
Menninger Clinic, 58(2): 169-96.
Cluckers, G., S. Meykens, M. Monthaye, W. Smis en R. Verschuren (1986),
Steungevende kinderpsychotherapie, een andere weg. Houten: Bohn,
Stafleu Van Loghum BV.
Evenblij, M. (1994), Vreselijk leven tussen haat en liefde, De
Volkskrant, 18 juni 1994.
Frankel, S.A. (1994), The Exclusivity of the Mother-Child Bond:
Contributions from Psychoianalytic and Attachment Thoeries and Day-Care
Research. The Psychoanalytic Study of the Child, vol. 49, pp. 86-106.
Freud A. (1965), Normality and Pathology in Childhood: Assessments of
Development. New York, International Universities Press Inc.
Frijling-Schreuder, E. (1969), Borderline states in Children. The
Psychoanalytic Study of the Child, 24:307-327. New York: International
Universities Press.
Hart de Ruyter, Th. en T. Graafsma (1991), Verwenning. Handboek
Kinderen en Adolescenten, afl. 14, p&r VRW.
Hellinga, G. (1991), Over borderlines en andere lastpakken. Tijdschrift
voor Psychiatrie, 33, 10-14.
Hummelen, J.W. (1990), De bruikbaarheid van de diagnose borderline,
Tijdschrift voor Psychiatrie, 32, 147-160.
Kortmann, F. (1981), Van neurose naar borderline pathologie; gevolgen
voor het klinisch handelen gezien vanuit de theorieën van Otto
Kernberg. Tijdschrift voor Psychiatrie, 23, 151-162.
Leichtman, M., en S. Shapiro (1980a), An Introduction to the
Psychological Assessment of Borderline Conditions in Children:
Borderline Children and the Test Proces. In: Kwawer, J.S., H.D. Lerner,
P.M. Lerner, en A. Sugarman (Eds.), Borderline Phenomena and the
Rorschach Test. Madison, International Universities Press Inc.,
343-366.
Leichtman, M., en S. Shapiro (1980b), An introduction to the
psychological assessment of borderline conditions in children:
manifestations of borderline phenomena on psychological testing. In:
Kwawer, J.S., H.D. Lerner, P.M Lerner, en A. Sugarman (Eds.),
Borderline Phenomena and the Rorschach Test. International Universities
Press Inc., 367-394.
Meijer, M. (1991), Borderline-stoornissen. Handboek kinderen en
adolescenten, afl. 14 (april 1991) p&r-BOR.
Mors, O. (1988), Increasing Incidence of Borderline States in Denmark
from 1970-1985. Acta Psychiatrica Scandinavica, 77(5): 575-83.
Most, G.H.F. van der (1992), Kortdurende psychotische toestanden. In:
Verhulst, F.C., en F. Verheij (red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie -
onderzoek en diagnostiek. Assen/Maastricht, Van Gorcum, 398-407.

Raeymaecker, D. De (1991), Weerzien met ... August Aichhorn,
Verwaarloosde Jeugd. De psychoanalyse en heropvoeding. Tijdschrift voor
Psychotherapie, 17.
Rinsley, D.B. (1980), Diagnosis and Treatment of Borderline and
Narcissistic Children and Adolescents. Bulletin of the Menninger
Clinic, 44, 147-170.
Sommerville, C.J. (1982), Geschiedenis van het kind. Houten: Unieboek.
Tacitus (81 A.D.), Dialoog over de welsprekendheid. In de vertaling van
dr. J.W. Meijer. Baarn: Ambo, 1992.
Towbin, K.E., E.M. Dykens, G.S. Pearson en D.J. Cohen (1993),
Conceptualizing "Borderline Syndrome of Childhood" and "Childhood
Schizophrenia" as a Developmental Disorder. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32(4): 775-82.
Treffers, Ph.D.A., en M. Meijer (1989), Borderline- en schizotypische
stoornis bij kinderen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 31, 562-573.
Vela, R., H. Gottlieb en E. Gottlieb (1983), Borderline syndromes in
childhood: a critical review. In: K.S. Robson (red.), The borderline
child; approaches to etiology, diagnosis, and treatment. McGraw-Hill,
New York, 31-48.
Verhagen-Redtenbacher, C., en J.H. Jessurun (1995), Diagnose:
structurele hapering in casu het Asperger-syndroom. Tijdschrift voor
Psychiatrie, in druk.
Verhulst, F.C. (1981), Diagnostiek van borderline kinderen. Tijdschrift
voor Psychiatrie, 23, 675-688.
Verhulst, F.C. (1982), Integratiestoornissen bij kinderen, Tijdschrift
voor Psychiatrie, 24, 708-720.
Verhulst, F.C. (1985), Psychosen op kinderleeftijd. In:
Sanders-Woudstra, J.A.R., en H.F.J. de Witte (red.), Leerboek kinder-
en jeugdpsychiatrie, Assen/Maastricht, Van Gorcum, 375-413.
Verhulst, F.C., en F. Verheij (1992), Kinder- en jeugdpsychiatrie -
onderzoek en diagnostiek. Assen/Maastricht, Van Gorcum.
Waning, A. van (1984), Over Edith, Dolly en Tom: lichaams- en
zelfbeleving bij psychotische, borderline en neurotische kinderen.
Bewegen en hulpverlening, 1984, 189-198.

* * * * *

Tabel I. Vergelijking Kanner-syndroom, Asperger-syndroom en borderline
(aanpassing van tabel uit Verhagen en Jessurun, 1995)

KANNER-SYNDROOM

ASPERGER-SYNDROOM

BORDERLINE-SYNDROOM

begin

voor derde jaar

meestal later

meestal later

moeder-kind relatie

ernstig gestoord

meestal in het begin niet gestoord, valt pas op als interacties met
leeftijdgenoten nodig zijn.

van vroeg af moeizame moeder-kind interacties. Kind blijft zeer
afhankeiljk van de verzorg(st)ers. Eisend, controlerend naar
volwassenen. Geen contacten met leeftijdgenoten.

cognitieve capaciteiten

praktisch altijd laag tot zeer laag

veelal normaal tot hoog begaafd; bijzondere interesses op beperkt
gebied worden regelmatig gezien (zonder betekenisgeving), zoals het
rioolstelsel.

veelal normaal tot hoog begaafd, doch lage prestaties. Vaak wel een
bijzondere interesse op een afgebakend gebied, zoals het spoorboekje.

taal/spraakontwikkeling

vaak weinig tot niet

vaak een voorspoedige ontwikkeling, doch er zijn pragmatische problemen
in het taalgebruik. Pedant en manieristisch met een neiging tot
concretisme. Geringe stemmodulatie.

meestal een normale ontwikkeling, doch wel eigenaardigheden als tekort
aan stemmodulatie, formalistisch taalgebruik. Sporadisch neologismen of
concretismen. Geen echolalie.

motorische ontwikkeling

gemiddeld

vertraagd, met als uiteindelijk resultaat een stunteligheid

houterige of vreemde motoriek.

contactwens

niet aanwezig

wel aanwezig

wel aanwezig

imaginair spel

niet aanwezig

wel aanwezig, doch zeer repetitief, bijna obsessief

aanwezig, doch zeer wisselend van kwaliteit en intensiteit.

familiair

niet verondersteld

wel verondersteld

geen gegevens

organiciteit

aanwezig

aanwezig, doch in mindere mate

aanwezig, doch in mindere mate. Borderline condities bij kinderen
worden vooral beschreven als de interactie van de kwetsbaarheid met
verwaarlozende opvoedingspatronen.