MEDISCH beroepsgeheim NADER bekeken.
lkop...@chello.nl
BRON: VKMagazine, tijdschrift over kindermishandeling, jaargang 12,
nummer 1 (maart 1998), pagina 6-8 en gemaakt door medewerkers van het
NZIW.
Ton Veldkamp (medewerker beleidsontwikkeling bij het Landelijk Bureau
van de Raad voor de Kinderbescherming)
Als eerstelijnshulpverlener heeft de huisarts een belangrijke positie
bij het signaleren van kindermishandeling. Niettemin meldt slechts een
beperkt deel van alle huisartsen hun vermoedens van kindermishandeling
bij instanties die kinderen tegen voortgaand geweld kunnen beschermen.
Dat er zo weinig wordt gemeld heeft onder meer te maken met
misverstanden over het medisch beroepsgeheim. Veel artsen menen ten
onrechte dat zij vanwege het beroepsgeheim niet mogen melden.
Inhoud:
· Oorsprong en betekenis
· Conflict van plichten
· Dilemma
· Bijzondere zorgplicht
· Strafbaar feit
· Niet zonder risico
· Meldplicht, of...?
· Tot slot
· Literatuur
· Advies en meldpunten
· Contact opnemen
Oorsprong en betekenis
Voor een goede vervulling van zijn maatschappelijke functie op het
terrein van de lichamelijke en geestelijke volksgezondheid is het
noodzakelijk dat de medische stand het volledige vertrouwen geniet van
de samenleving. De wetenschap dat de arts datgene geheimhoudt wat hem
in het kader van de hulpverleningsrelatie met de patiënt is
toevertrouwd, is daarvoor essentieel. De samenleving heeft er alle
belang bij dat degenen die op medische zorg zijn aangewezen, zich er
niet van laten weerhouden geneeskundige hulp in te roepen, uit vrees
dat hun persoonlijke geheimen aan de openbaarheid worden prijsgegeven.
Dat maatschappelijk belang vormt de grondslag voor het medisch
beroepsgeheim.
Het vertrouwen dat een patiënt noodzakelijkerwijs in de arts moet
kunnen stellen, is omgeven met een strenge en strafrechtelijk
gesanctioneerde geheimhouding. Zowel het medisch tuchtrecht als het
strafrecht bevatten daarover bepalingen.
In het strafrecht verschijnt het medisch beroepsgeheim in twee
gedaanten. In de eerste plaats is er het verbod tot het schenden van de
zwijgplicht (art. 272 Sr). Dat stelt niet zozeer het openbaren van
geheimen strafbaar, als wel het schenden van het vertrouwen van de
patiënt. Daarnaast kent het strafrecht aan de arts een
verschoningsrecht toe (art. 218 Sv). Dit geeft hem in bepaalde gevallen
het recht te zwijgen als hij voor de rechter moet verschijnen. Zonder
dit verschoningsrecht zou de zwijgplicht niet kunnen worden
gewaarborgd.
Over het concrete belang dat de wetgever met de geheimhoudingsplicht op
het oog heeft gehad kan geen enkel misverstand bestaan. De zwijgplicht
dient ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt
en het daarin besloten persoonlijk geheim. De patiënt heeft recht op
zijn geheim en de arts heeft de plicht daarover te zwijgen. Het gaat
dus niet om een geheim van de arts, maar om het geheim van de patiënt.
Daarom ook geldt de zwijgplicht tegenover iedereen, dus ook tegenover
iemand die de geheimen kent en evenzeer tegenover andere artsen. De
veronderstelling, dat artsen onderling vrijelijk informatie over hun
patiënten zouden mogen uitwisselen, omdat het beroepsgeheim een soort
van gedeelde zwijgplicht meebrengt voor artsen onder elkaar, is dus
onjuist (De Brauw, 1988).
Conflict van plichten
Behoudens in het geval van een wettelijk voorschrift - zoals
bijvoorbeeld in de Wet Bestrijding Infectieziekten en Wet op de
Lijkbezorging - geldt als uitgangspunt dat de arts zijn zwijgplicht
niet kan verbreken zonder gerichte toestemming van de patiënt. Daarvan
is sprake wanneer de patiënt volledig is ingelicht over de aard en de
omvang van zijn toestemming. Een gegeven toestemming verplicht de arts
overigens niet tot spreken.
Ook zonder de toestemming van de patiënt kan de medicus zich
genoodzaakt voelen te spreken en wel in het geval van een noodtoestand
of overmacht, ook wel een 'conflict van plichten' genoemd. In het
algemeen gaat het daarbij om situatie, waarin het belang dat door het
zwijgen wordt beschermd, niet opweegt tegen het nadeel of de schade die
daardoor voor de patiënt of een ander ontstaat.
De beslissing om bij een conflict van plichten de geheimhoudingsplicht
te verbreken, wordt volledig aan de discretie van de arts overgelaten.
Van een conflict van plichten kan sprake zijn bij een gerezen vermoeden
van kindermishandeling.
Hierbij is de uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege van 28
september 1972 (NJ 1973, 270) van groot belang. Het betrof een klacht
van ouders tegen een arts die de Raad voor de Kinderbescherming
inschakelde wegens een vermoeden van kindermishandeling. Het
rechtscollege bevond de klacht ongegrond en overwoog daarbij onder
meer:
'Het beroepsgeheim van de arts, hoe ook uit praktische gronden met
waarborgen omgeven, is niet absoluut. Het geeft de arts nooit een
vrijbrief niet te handelen wanneer zijn plicht hem noopt tot het
overschrijden van de grenzen die het beroepsgeheim stelt. De
vertrouwenspositie die de arts in de samenleving inneemt, brengt mede,
dat de beoordeling van wat zijn plicht als arts vraagt aan iedere
individuele arts behoort te worden overgelaten. Artsen worden
geconfronteerd met situaties waarin zeer subtiele factoren een
belangrijke rol spelen. Het is nauwelijks denkbaar, dat de beoordeling
van die situaties door verschillende artsen geheel identiek zou kunnen
zijn. Dit brengt evenwel mede, dat er situaties zijn waarin een arts
voor een conflict van plichten komt te staan waarbij zijn persoonlijk
inzicht in die situaties en zijn eigen opvattingen omtrent ethiek,
moraal en samenleving de weg naar de oplossing zullen moeten wijzen. De
plicht van de tuchtrechter, die te beoordelen kr
ijgt of een klacht als de onderhavige gegrond is, beperkt zich tot een
onderzoek naar de vraag of de arts over wie is geklaagd het onderzoek,
waarop zijn bevindingen berusten, op medisch verantwoorde en dus ook
voldoende zorgvuldige wijze heeft verricht; daarnaast behoeft de
tuchtrechter zich slechts rekenschap te geven van de vraag of de arts
op grond van die bevindingen in redelijkheid had mogen komen tot de
conclusie dat de plicht als arts hem noopte te handelen zoals hij
deed.'
Deze uitspraak heeft voor artsen in feite de weg geopend om met
doorbreking van de zwijgplicht (vermoedens van) kindermishandeling bij
instanties te melden. Met deze uitspraak is deze weg eigenlijk
herontdekt. Al in 1959 stelde Hazewinkel-Suringa dat de arts 'als hij
ziet dat een kind, dat hij behandelt, het slachtoffer is van
wreedheden, vrijelijk kan spreken; dan mag hij hiervan ook aangifte
doen'.
Het medisch beroepsgeheim staat het melden dus niet in de weg, mits de
arts dit op een medisch verantwoorde en zorgvuldige wijze doet. Bij
zorgvuldigheid hoort ook het nakomen van de ethische verplichting om de
ouders over het voornemen tot melden te informeren (Racusin, 1986).
Dilemma
Een arts die met een vermoeden van kindermishandeling wordt
geconfronteerd, wordt voor een ernstig dilemma geplaatst. Niet voor
niets wordt in dit verband gesproken van een conflict van plichten.
Daarbij is de vraag welke normen voor de arts als ijkpunt moeten dienen
om op een medisch verantwoorde en zorgvuldige wijze een weg uit het
dilemma te vinden.
Volgens Leenen (1991) dient de arts zich bij het maken van een afweging
te laten leiden door drie groepen van normen: normen die voortvloeien
uit de aard van het medisch handelen, normen die voortvloeien uit de
rechten van de patiënt en andere maatschappelijke normen. Gevers
(1991) maakt een onderscheid tussen zorgvuldigheidsnormen en
bekwaamheidsnormen. In de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst
(WGBO art. 1639g) wordt gesproken van de zorg die 'een goed
hulpverlener' in acht moet nemen. Volgens de Memorie van Toelichting
bij die wet wordt hiermee bedoeld 'de zorg, die de redelijk bekwame
vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht'. Alle
geformaliseerde normen voor zorgvuldige hulpverlening, zoals de
gedragsregels van de KNMG, vallen onder de WGBO. Deze gedragsregels
schrijven onder meer voor dat de arts die zich betrokken voelt in een
dilemma, de verantwoordelijkheid moet nemen voor de door hem te nemen
beslissing. Hij kan en mag er dus niet voor weglop
en. Een beslissing moet worden genomen na rijp beraad en eventueel na
overleg met een of meer deskundigen.
Bij het beantwoorden van de vraag of een gerezen vermoeden van
kindermishandeling de doorbreking van de geheimhoudingsplicht
rechtvaardigt, dient de arts zich dus niet alleen te laten leiden door
de normen die voortkomen uit de aard van het medisch handelen. Minstens
zo belangrijk zijn de argumenten die hij kan ontlenen aan de normen die
voortvloeien uit de rechten van de patiënt. Hierbij valt te denken aan
het recht van het kind op bescherming tegen iedere vorm van geweld,
verwaarlozing en misbruik, zoals genoemd in het Verdrag inzake de
Rechten van het Kind (art. 19) van de Verenigde Naties. Daarnaast kan
de arts voor zijn beslissing argumenten ontlenen aan andere
maatschappelijke normen, onder andere die welke in het recht tot
uitdrukking worden gebracht. Maar ook de opvatting over de uitoefening
van het beroep van arts is van grote betekenis bij het vinden van een
uitweg voor het dilemma.
Bijzondere zorgplicht
De rol die de arts in het maatschappelijk verkeer vervult en het
vertrouwen dat hij in het algemeen geniet brengen mee dat op hem een
speciale verantwoordelijkheid rust. Deze kan worden aangemerkt als een
bijzondere zorgplicht die onlosmakelijk met het beroep van medicus is
verbonden. De beoordeling van het handelen of nalaten van de arts is
tegen die achtergrond aan strengere maatstaven onderworpen dan het
geval is bij de doorsnee burger.
De bijzondere zorgplicht van de arts kan worden omschreven als 'de
verplichting van de arts om, met inachtneming van de rechten van zijn
patiënt, al datgene te doen wat in zijn vermogen ligt, van zowel
curatieve als preventieve aard, dat bijdraagt aan de bevordering, het
behoud of het herstel van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van
zijn patiënt'. Het is overbodig te benadrukken dat kinderen ook
patiënten zijn; zelfs heel kwetsbare patiënten.
Tegen de achtergrond van deze omschrijving kan worden gesteld dat een
nalaten van de arts, bestaande uit het verzwijgen van zijn vermoeden
van kindermishandeling, moet worden aangemerkt als een schending van
zijn bijzondere zorgplicht. De arts is immers gehouden alles te doen
wat in zijn vermogen ligt om het (gezondheids)belang van het kind te
dienen. Als de arts zelf niet in staat is het kind tegen verdere
aantasting van zijn gezondheid te beschermen, ligt het op zijn weg
dusdanige actie te ondernemen, dat de bescherming van het kind op
andere wijze wordt gerealiseerd. Laat hij dit na, dan is hij
civielrechtelijk aansprakelijk wegens het niet nakomen van de
verplichtingen uit de behandelingsovereenkomst. Tuchtrechtelijk kan de
arts ook een verwijt worden gemaakt. Het vertrouwen in de medische
stand wordt immers ernstig ondermijnd, als binnen de samenleving de
mening kan gaan postvatten, dat artsen geen adequate maatregelen nemen
om een kind tegen verdere mishandeling te bes
chermen. Daarnaast is het mijn overtuiging dat de schending van de
bijzondere zorgplicht, door te zwijgen waar spreken geboden is, voor de
arts een strafrechtelijke aansprakelijkheid in het leven roept.
Strafbaar feit
Van een schending van een zorgplicht in de strafrechtelijke betekenis
van het woord is sprake wanneer een in het Wetboek van Strafrecht
verboden onrecht niet wordt tegengegaan door de persoon op wie de
zorgplicht rust. Om strafrechtelijke aansprakelijkheid te kunnen
vaststellen moet er enerzijds sprake zijn van een verboden onrecht,
anderzijds van een schending van een zorgplicht door diegene, die een
bijzondere verantwoordelijkheid heeft dit onrecht af te wenden. Voor de
arts die het vermoedelijk mishandelde kind niet zelf kan beschermen en
die desondanks nalaat zijn vermoeden te melden, ontstaat een
strafrechtelijke aansprakelijkheid, als het onrecht dat hij had behoren
af te wenden, in het Wetboek van Strafrecht als verboden wordt
omschreven. Een dergelijk verboden onrecht is te vinden in de
omschrijving van het delict 'verlating van hulpbehoevenden'.
Artikel 255 van het Wetboek van Strafrecht stelt dat 'hij die
opzettelijk iemand, tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging hij
krachtens wet of overeenkomst verplicht is, in een hulpeloze toestand
brengt of laat, wordt gestraft met...'.
Uit de wetsgeschiedenis blijkt dat artikel 255 Sr vooral betrekking
heeft op handelingen die zijn gericht op de instandhouding van het
leven en de gezondheid van met name het kind (Blankestijn, 1955). Het
kind is vanwege zijn lichamelijke en geestelijke onrijpheid per
definitie als hulpbehoevende aan te merken. Alle zorg die is gericht op
'het bevorderen en instandhouden van het onbelemmerd, menswaardig
voortbestaan' van de hulpbehoevende valt onder de werking van artikel
255 Sr (Romme, 1885).
Voor de arts die vermoedt dat de fysieke of geestelijke integriteit van
het kind wordt bedreigd en die daartegen geen actie onderneemt,
betekent dit, dat hij het kind dat zichzelf niet kan helpen, brengt of
laat in een toestand waarin het is verstoken van de noodzakelijke hulp.
Hij onttrekt zich daarmee op een ongeoorloofde wijze aan zijn
verzorgingsplicht en pleegt daarmee een misdrijf.
Niet zonder risico
De juridische positie van de arts is in dit verband dus allesbehalve
comfortabel. Steeds loopt hij de kans verstrikt te raken in wettelijke
bepalingen, die hem enerzijds verplichten te zwijgen en hem anderzijds
kunnen dwingen tot spreken. Ongeacht zijn uiteindelijke beslissing
loopt de arts het risico dat hem achteraf civielrechtelijke,
strafrechtelijke of tuchtrechtelijke verwijten worden gemaakt. De
uitkomst van een eventuele juridische procedure staat nooit op voorhand
vast en dat brengt grote onzekerheid voor de arts mee.
Volgens de rechtsgeleerde Doek (1977) vormt deze onzekerheid een
belangrijke psychologische drempel voor artsen om hun vermoedens tijdig
door te geven.
Ik meen dat de arts, met het delict 'verlating van hulpbehoevenden' in
gedachten, aan het strafrecht een extra argument zou moeten ontlenen om
zijn beslissing in het voordeel van het (vermoedelijk) mishandelde kind
te laten doorslaan. Het is alleen de vraag of dit extra argument voor
de arts opweegt tegen het risico om in een juridische procedure
verzeild te raken. Om wille van het bedreigde kind verdient het in mijn
visie dan ook de voorkeur te zoeken naar juridische mogelijkheden om
het dilemma voor de arts te verkleinen.
Meldplicht, of ...?
De vraag om al dan niet te melden zou door de arts aanzienlijk
eenvoudiger beantwoord kunnen worden wanneer er een wettelijke
meldplicht zou bestaan. Daarmee zou de arts gelegitimeerd zijn om met
schending van zijn beroepsgeheim een vermoeden van kindermishandeling
te melden. Hij kan zich dan immers beroepen op de uitvoering van een
wettelijk voorschrift. Aan een meldplicht kleven echter bezwaren. Zo
ontbreekt het aan een duidelijke definitie van kindermishandeling en
het is uiterst moeilijk om heldere criteria te formuleren voor
situaties die voor melding in aanmerking komen. Bovendien leert de
ervaring met een meldplicht in de Verenigde Staten dat het merendeel
van de meldingen (65%) onvoldoende kan worden aangetoond. Het invoeren
van een meldplicht zou bovendien tot effect kunnen hebben dat niet
gemeld wordt uit zorg en medeverantwoordelijkheid voor het kind, maar
om de aansprakelijkheid te ontlopen die ontstaat wanneer niet wordt
gemeld.
Beter dan het invoeren van een meldplicht is het, naar mijn idee, een
wettelijk meldrecht te formuleren. Het meldrecht geeft de arts de
bevoegdheid bij een vermoeden van kindermishandeling zijn zwijgplicht
te verbreken. Wanneer de arts, eventueel na overleg met een collega, te
goeder trouw gebruikmaakt van deze bevoegdheid, wordt hij gevrijwaard
tegen aansprakelijkheid, ook als achteraf blijkt dat het vermoeden
ongegrond was. Een dergelijk meldrecht heeft meerdere voordelen. In de
eerste plaats neemt het de formele belemmeringen voor het melden weg.
Ten tweede blijft de individuele verantwoordelijkheid van de arts
onaangetast. In de derde plaats hoeven degenen die verantwoordelijkheid
voor kinderen durven te nemen, niet langer in onzekerheid te verkeren
over eventuele nadelige juridische consequenties. Niet in de laatste
plaats biedt het meldrecht het voordeel om diegenen ter verantwoording
te roepen die geen gebruik van het recht hebben gemaakt, terwijl zij
dat in de gegeve
n omstandigheden wel hadden behoren te doen.
Tot slot
Naar schatting worden jaarlijks ten minste vijftigduizend kinderen
slachtoffer van mishandeling. Nog niet eens de helft van hen wordt
gemeld. Kinderen, noch hun ouders zijn zelf vaak niet in staat het
gebruik van geweld tot staan te brengen, terwijl zij evenmin
gemakkelijk om hulp vragen. Een interventie van buiten het gezin kan
door de ouders en het kind als een opluchting en een uitkomst worden
ervaren.
Hulpverleners, en dus ook huisartsen, dienen zich steeds goed te
realiseren, dat het van hun verantwoordelijkheid en handelen kan
afhangen of het begin van een andere toekomst voor kind en gezin kan
worden gemaakt.
Literatuur
· Blankestijn, C. (1955), Verlating van hulpbehoevenden. Den
Haag: Van Keulen.
· Brauw, P.J.W. de (1988), Medisch beroepsgeheim. Baarn: Ambo.
· Doek, J.E. (1977), 'Juridische aspecten'. In: W.H.G. Wolters.
Het mishandelde kind. Nijkerk: Callenbach, 57-66.
· Gevers, J.K.M. (1991, 2e druk), De rechter en het medisch
handelen. Deventer: Kluwer.
· Hazewinkel-Suringa, D. (1959), De doolhof van het
beroepsgeheim. Haarlem: Tjeenk Willink & Zoon NV,.
· Leenen, H.J.J. (1991, 3e druk), Gezondheidsrecht voor
opleidingen in de gezondheidszorg. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van
Loghum.
· Racusin, R.J. en J.K. Felsman (1986), Reporting child abuse:
the ethical obligation to inform parents. Journal of the American
Academy of Child Psychiatry, vol. 25, nr. 4, 485-489.
· Romme, R.H.A.M. (1885), Verlating van hulpbehoevenden. Den
Bosch: J.W. Robijns & Co.
Advies- en Meldpunten Kindermishandeling
AMK Noord Holland
(excl. Amsterdam en Gooi- en Vechtstreek)
Rubenslaan 2
1816 MK Alkmaar
telefoon (072) 511 80 31
fax (072) 520 14 31
AMK Friesland
Westersingel 4
8913 CK Leeuwarden
telefoon (058) 212 77 72
fax (058) 233 39 03
AMK Groningen
Queridolaan 5
9721 SZ Groningen
telefoon (050) 527 25 25
fax (050) 527 00 83
AMK Drenthe
Groningerstraat 107
9402 LA Assen
telefoon (0592) 37 81 28
fax (0592) 37 81 20
AMK Overijssel
Wierdensestraat 131
7604 BD Almelo
telefoon (0546) 53 71 20
fax (0546) 53 71 11
AMK Gelderland
Eusebiusbuitensingel 20
6828 HV Arnhem
telefoon (026) 442 42 22
fax (026) 442 44 45
AMK Flevoland
Noorderwagenstraat 2
8223 AM Lelystad
telefoon (0320) 27 63 76
fax (0320) 27 62 95
http://www.ggd-flevoland.nl/ggd/vgz/kindermis/km_index.html
AMK Utrecht
Nijenoord 2-4
3553 AS Utrecht
telefoon (030) 276 11 76
fax (030) 276 20 20
AMK Amsterdam-'t Gooi
IJsbaanpad 9
1076 CV Amsterdam
telefoon (020) 571 19 11
fax (020) 571 19 99
AMK West- en Midden-Brabant
Fellenoordstraat 52
4811 TJ Breda
telefoon (076) 514 63 23
fax (076) 520 49 45
AMK Oost-Brabant
De Callenburgh 2
5701 PA Helmond
telefoon (0492) 50 60 50
fax (0492) 50 60 59
AMK Zuid-Holland en Zeeland
Glashaven 66
3011 XK Rotterdam
telefoon (010) 412 81 10
fax (010) 411 39 09
AMK Limburg Zuid
Burg. Cortenstraat 6a
6226 GV Maastricht
telefoon (043) 363 94 24
fax (043) 363 96 48
AMK Noord- en Midden-Limburg
Koninginnesingel 30
5911 KC Venlo
telefoon (077) 387 58 29
fax (077) 387 54 83
Contact opnemen met ons
Voor meer informatie kunt u telefonisch contact opnemen met een van
onze medewerkers.
PAC Telefoon 070 - 3642821
Mobiel 06 - 23778281
U kunt ons ook bereiken via email:
Bronvermelding
Bovenstaand artikel is overgenomen uit VKMagazine, tijdschrift over
kindermishandeling, jaargang 12, nummer 1 (maart 1998), pagina 6-8 en
gemaakt door medewerkers van het NZIW.