Algunas cosas sobre algunos casos

[JM Gasulla]

Cosas y casos (1)

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A veces me detengo sobre una cuestión difícil de resolver para mí: ¿sigo aquí predicando en el desierto con el rigor de la lógica y de las matemáticas aplicadas sobre un modelo clínico de enfermedad, o abordo la exposición práctica de algunas viñetas clínicas, o mejor lo abandono todo?

Sin un fundamento de razón sólido, me digo, las discusiones clínicas o las opiniones diversas no son más que intentos vanos de lucimientos personales sin ningún interés, salvo el gusto por la pelea retórica y el lucimiento de la sinrazón propia. Así que me dije que era mejor hacer un esfuerzo por rigorizar la clínica y meterme con lógicas y topologías, aunque a nadie le interese, y luego, tras el sólido asentamiento de los fundamentos clave, vendría la discusión práctica. No sé. Sigo con la dificultad para resolver el dilema (o trilema, porque en ocasiones me parece escribir para nadie, salvo para mí mismo, y eso creo que no me valdría más la pena), porque el volumen de razón (lógica, matemática, argumental y filosófica) que hay detrás de una opinión se borra en la arena de la opinión corriente. Me digo que, después de todo, no se trata de tener razón, sino de someterse y discutir sobre un modelo lógico-matemático. No se trata de retórica, sino de dialéctica. Y esto que hago aquí ¿me lleva a la discusión, a la dialéctica, al intercambio? Todo hace pensar que, evidentemente, no.

Encuentro a faltar en los médicos el gusto por la clínica. Últimamente he tenido ocasión de visitar a muchos médicos y especialistas por diversas circunstancias. Probablemente todos son muy buenos en sus respectivas especialidades. Pero ¿qué significa ser muy buenos? Yo diría que estén atinados en sus diagnósticos y hábiles en sus tratamientos. Eso, en cuanto a las enfermedades. Pero las enfermedades son elementos personales, existen en un cuerpo en el que habita alguien. Están en uno. Son del sujeto. Con respecto a esto,  la cosa deja bastante que desear. Pocos, muy pocos médicos están dispuestos a escuchar algo más que no se pueda significar en el discurso médico. 

Ocurre que eso que llamamos enfermedad, siendo algo que le pertenece a uno, o sea, se da en una personalidad, con una historia, una subjetividad, un cuerpo, es algo que quien lo padece no entiende y lo ve como un pedazo de sí "exterior", ajeno, pese a ser parte "interior" de sí mismo. En el proceso de enfermar, además de los procesos biológicos que van a llevar a la curación o a la muerte (por ejemplo, esa exigencia de reposo que sentimos que nos impone el cuerpo cuando está enfermo), se va a llevar a cabo una intensa actividad para incorporar eso que ocurre en el seno del sujeto pero que no entiende y lo vive como ajeno. Frente a esa exigencia vital, porque es fundamental para cada uno de nosotros lograr subjetivar bien lo que nos acontece, se va a encontrar con que el médico no quiere escuchar nada más que aquello que puede anotar en la historia clínica y que supone que esperan leer otros médicos. Al médico le importa ir al grano y estandarizar el caso para resolverlo, en tanto proceso biológico. Se supone que esa es la demanda que le hace la sociedad (?) al médico. La sociedad, los compañeros, los gerentes, etc. Pero todo eso no hace más que alejar el fenómeno patológico de quien más interesado está en él por ser quien lo padece. Dicho en llano: el médico no escucha al enfermo. No le interesa. Sobre todo, porque no va a saber qué hacer con eso. ¿Qué va a hacer el médico con la singularidad subjetiva de su enfermo? No sabe qué hacer. El médico sólo sabe algo que hacer sobre el organismo, pero no sabe nada más de nada, y zozobra. Zozobra por cuanto lo que impide y obstaculiza con su proceder, es la integración plena, la subjetivación, de ese pedazo de la personalidad del enfermo que está representada en el padecimiento que le aqueja. El médico, con su actitud, impide la construcción de la llamada "enfermedad del enfermo", y eso tiene graves consecuencias aunque se quieran ignorar.

Pocos médicos se preguntan sobre las consecuencias que su ignorancia tienen para el otro de la pareja médico-enfermo. El médico, hoy día, va a "precio fijo". Tú cuéntale al médico los pormenores, las dudas, las inquietudes, las relaciones de eso que te pasa con tu vida, la construcción teórica que has hecho sobre lo que te ocurre, con tus miedos y soluciones, hipótesis y teorías, y verás qué ocurre: ni caso. 

Le quieres contar algo que te parece importante, simplemente porque se lo quieres contar sin saber por qué, porque forma parte de tu esencia y de tu existencia como ser, y aunque racionalmente te parece absurdo, te quieres explicar bien porque, aunque no lo sepas, subjetivamente es vital para ti.  Esto te ocurre porque que a partir de esos elementos subjetivos que tímidamente y con miedo a meter la pata intentas explicar, incorporarás la dolencia en ti  sin saber que lo haces- Tu naturaleza te exige subjetivar la dolencia e incorporarla en tu ser, y eso sólo lo puedes hacer ante y para otro presente (aquí vendría una explicación teórica para dar cuenta de por qué eso es así) Y te encontrarás con que lo más probable es que el docto galeno no aparte la mirada de la pantalla y del teclado del ordenador sobre el que está escribiendo sus notas sobre ti, en las que invariablemente van a faltar esas palabras que expresan tu existencia en y frente a lo que te ocurre. Notas en las que tú no estás y en las que sólo está representado tu organismo en cuanto que falla. 

Lo más frecuente, no obstante, es que el médico despache todo tu necesario proceso subjetivo de subjetivación con un silencio que te ignora, un ¡Hum! sin sentido, un desmentido simple que le quita importancia, o mediante unas explicaciones sacadas de la manga y sin ningún fundamento que nadie le ha pedido. El médico, que lo ignora todo sobre los procesos humanos del enfermar, sólo escucha desde la posición del saber sobre el organismo, pero no con una actitud que yo llamo "clínica". ¡Claro que así no entiende nada sobre la enfermedad! Ha borrado tu esencia, tu singularidad personal como ser y como ente biológico. Así ¿cómo va a entender nada de la enfermedad humana? Sólo entiende sobre organismos biológicos, pero ni una palabra sobre enfermedades ni personas. No capta lo que le explica el paciente ni la importancia capital que tiene para él eso que cuenta, aunque le parezca al médico que carece de interés por completo, que es nimio, cuando no que es un puro disparate, porque le enfermo, por definición, no sabe una palabra de nada y, sobre todo, ha de permanecer ignorante salvo las palabras que le diga el médico. El enfermo no sabe, por definición.

Añoro algunas descripciones clínicas en las que el médico se persona, esto es, explica sus vivencias con el enfermo. Ya no existen esa clase de médicos. Ahora sólo se esperan resultados. Es la concepción capitalista, mercantil, de la medicina. Es el signo de los tiempos: lo práctico, lo inmediato, lo más eficaz según unos criterios mercantiles de eficiencia. Se acabó la medicina. La medicina clínica pasó, fue una época. Ahora se impone la mercancía, el producto, el resultado. En consecuencia, no hay enfermo, sino mercancía. Pero tampoco hay médico, hay agente mercantil.

He tenido en mi vida activa como médico algunos casos que me causaron impacto porque no los supe resolver, logrando que los pacientes se sometieran a la disciplina médica ya que, sin confesármelo, ese era mi objetivo. No los entendí. Ciertamente que los pacientes no quisieron ir más allá de una relación para mí incómoda y difícil, e invariablemente no pasamos de una superficialidad, o yo no la supe predisponer a más. Pero eso es lo que había: los pacientes llevaron la dirección de sus casos y yo era su comparsa.

¿En qué podría consistir su problema? En tomarse por enfermos y no querer medicarse o tratarse, podía ser la respuesta que me medio tranquilizaba, porque la excusa que solían dar es que eran alérgicos a cualquier medicamento. Esta actitud negativa del paciente hace que como médico te veas impotente para resolver nada, ya que tu procedimiento es diagnosticar una dolencia y prescribir un tratamiento que supuestamente la curará o la aliviará. Hasta el diagnóstico vas bien, porque conceden, pero cuando te planteas la terapéutica, caes en un imposible. Lo que le has dado le sentó mal al segundo día; eso que le diste ya lo había tomado antes y no le había hecho ningún efecto; al poco que tomó la primera pastilla, tuvo un insoportable dolor estómago y muchos mareos, de modo que todavía hizo el esfuerzo de tomarse una segunda, pero como se vio peor, desistió. Evidentemente, te vas sintiendo fatal porque tienes la impresión de que estás cuestionado personalmente como médico. Tu prestigio y tu posición están en entredicho. Tú preguntas, para defenderte, que por qué no vino a verte entonces, para poder actuar antes y no pasarse tres meses padeciendo. Excusas diversas te dan la idea de que te encuentras frente a un problema que no sabes ni enfocar bien ni, por supuesto, resolver. Que nadie te ha preparado y sobre el que no tienes ni idea de por dónde seguir, porque ese problema, como ya ves de inmediato, no se va a resolver con pastillas. Y ese problema no es, evidentemente, su dolencia física, porque esa sí que la sabes ver. Con lo que no sabes qué hacer es con su aversión al tratamiento, o lo que sea que le hace rechazar preventivamente el tratamiento que le has prescrito, y ante lo que te encuentras completamente impotente e inútil. Dicho en palabras llanas: en estos casos tú, en cuanto médico, no eres ni el protagonista ni el actor: eres simple comparsa. Duro ¿eh? ¡Menudo descoloque! Tu papel de protagonista cae y ya no tienes guión. ¡A ver qué haces ahora! ¿Lo puedes soportar, o te resulta insoportable perder la dirección y el protagonismo del encuentro? La salida más común es deshacerse del paciente y mandarlo al psiquiatra, porque te has quedado sin recursos para mantener tu tipo.

Recuerdo a una mujer imposible, porque decía que era alérgica, así, "alérgica" genéricamente y, en consecuencia, "alérgica a todo", pero que demostraba su buena voluntad de seguir el tratamiento tomando minúsculas raspaduras de las pastillas que le recetaba, poco más que dosis homeopáticas. Obviamente, si atiendes a las condiciones singulares de tu paciente, y no a las condiciones estándar de la enfermedad, tienes un problema: ¿cómo hacer (pregunta ética) para preservar la salud de tu paciente cuando se opone con subterfugios a seguir tus consejos y pautas prescritas correctamente? ¿Qué quiere, entonces? ¿A qué viene? Y, sobre todo ¿qué demonios pintas tú ahí?

Durante un tiempo, hace tiempo, los laboratorios farmacéuticos, y los clínicos también, estábamos muy preocupados por lo que se dio en llamar "el cumplimiento terapéutico". Intereses mercantiles aparte, porque no se ofrecía intencionadamente, aunque se vislumbrabara, otra alternativa, se trataba de un verdadero problema que iba, según me pareció, más allá del simple forzar a la gente, concienciándola, de que debían tomar los tratamientos. Obviamente, además de un problema de beneficios económicos, se trataba de un problema de salud. Muchos pacientes no seguían bien, o no seguían y abandonaban, los tratamientos prescritos. ¿Qué hacer entonces, cuando la pregunta correcta hubiera sido por qué, y qué quieren, lo que daría pie a un diálogo en igualdad, perdiendo el médico así su protagonismo? Pero aún y todo, los casos a los que me refiero, como el de aquella mujer, no se pueden englobar bajo el epígrafe genérico de "incumplidores terapéuticos". Bueno, en realidad sí que se puede, pero entonces yo tengo la sensación de cometer un error grave y ponerme en una situación en la que me desentendería de ellos.

Se trata de personalizar, subjetivar el proceso y negociar. Eso es lo que se puede deducir fácilmente después de haber leído a Balint. Esto es casi independiente del diagnóstico de personalidad que seas capaz de sustentar sólidamente ya que, según mi parecer, se trata de un fenómeno próximo a la locura. Pero independientemente de eso, digo, el médico está ante un problema de salud que debe resolver. Si no puedes convencer, me digo, subjetiviza y negocia. Hazlos venir con frecuencia semanal a que te cuenten cada detalle, a que pormenoricen sus vicisitudes. No con la finalidad de desmentirlos y hacerles ver que no tienen razón porque ni son alérgicos (según tus criterios de alergia, que no son necesariamente los de ellos y que también cuentan, si no más, que los tuyos) ni para hacerles ver y convencer de que esos supuestos y fantasmáticos efectos secundarios no existen, se los inventan o no son tan graves. ¡Grave error! ¿Para qué hacerlos venir tan a menudo? Pues para que te cuenten, para negociar y para que tú vayas resolviendo el problema que, como médico tienes, de cuidar la salud de alguien que no quiere hacerlo como tú le dices y que, no obstante, sigue viniendo a la consulta.

Negociar, probar, sugerir, renegociar, volver a sugerir, hacer pruebas, lo que sea, para resolver el problema, por ejemplo, de aquella mujer cuyas cifras de presión arterial eran muy elevadas y cualquier medicamento que le diera le sentaba mal, aunque ella hacía el esfuerzo de seguir mis prescripciones, desde luego que a su manera, para complacerme y para demostrar su sufrimiento y pena. Yo sospechaba, aunque nunca pude abordarlo ni por supuesto demostrarlo, que, por llamarlas de alguna manera, las complejas relaciones o, más bien, la ausencia de relaciones con su marido y las frustraciones con su hijo, estaban en el fondo de su padecer. Yo tenía un problema como médico, el problema del enfermo que rechaza tus tratamientos y que no quiere abordar la verdad de sus dificultades: si no le baja la presión, está en riesgo grave, luego a ver qué haces para bajársela, a pesar del grave inconveniente con el que te encuentras. Combinaciones de medicamentos que ella dosificaba a su manera pero que yo podía prever que  por algún lado iba a poder bajar su presión arterial. Algo se controlaba, ciertamente, pero la cosa viró hacia las complicaciones: una angina de pecho y un ictus dieron la cuenta del fracaso del médico y del éxito de la paciente. Al menos, el éxito para ocultar su verdad y hacer recaer sobre el médico la responsabilidad de lo que le ocurrió. Complicaciones que sobrevinieron cuando ella empezó a mostrarse más abierta y dialogante conmigo, y aparentemente más dispuesta a abordar el problema real que la afligía.

Demasiado extenso me está saliendo esto. Seguiré en otro mensaje.

JM Gasulla