Psicosomático
JM Gasulla
Un joven médico se mostró algo dubitativo al utilizar la palabra "psicosomático/a", aunque, dijo, a diario comprueba que eso psicosomático es una de las cosas más descuidadas en la formación del médico y que se debe, probablemente, a la falta de formación en ese campo.
Por decirlo así, a nuestro joven amigo, a quien le agradezco profundamente que se acercara a mí apareciendo como un sujeto libre, le da la impresión de que en la formación del médico se descuida lo que podría concernir a lo específicamente humano y, añado, prestándosele toda la atención a lo que puede ser formulado exclusivamente según la prescripción de un modelo biomédico.
Probablemente no se vaya a tratar de un descuido malicioso. No lo creo. No creo que los médicos seamos seres abyectos que descuidamos los aspectos no biomédicos de nuestros pacientes. Al contrario: hay muchos que están preocupados por el tema y que intentan hacer las cosas lo mejor que pueden, a pesar de carecer de teoría y método adecuados.
Pero ¿qué ocurre entonces? ¿Cómo es que, si hay médicos que se interesan por estas cuestiones, no las abordan de una forma decidida y sistemática y acometen formalmente su enseñanza? Pues esa, creo yo, que debe ser la cuestión: que no hay una buena teoría sobre estos fenómenos “no biológicos", mientras que sí que las hay, y muy buenas, sobre los fenómenos "biológicos".
Dicho de un modo más formal: así como hay una reducción al modo lógico de lo necesario en ciencia y biología, a salvo de intromisiones metafísicas o fantasiosas de cualquier orden, eso mismo no ocurre con las llamadas “ciencias humanas” o, mejor, expresado, "ciencias conjeturales" (psicología en particular), que se mueven en el modo lógico de la contingencia. No hay en estas ciencias un punto de irreductibilidad, un plano básico similar a la indivisibilidad y la necesariedad del átomo. El conocimiento en las ciencias humanas o conjeturales depende de la contingencia de las teorías y de los puntos de vista, y eso no constituye un suelo sólido, sino pantanoso o cenagoso. Esa debe ser una de las razones por las que se abordan con reservas las cuestiones humanas en medicina.
Deben ser múltiples las causas por las que la gente nos mostramos tan timoratos ante la posibilidad de abordar una cuestión que en las facultades de medicina no se nos dijo que podía ser científica. Los aspectos no biológicos del ser humano no figuran en los planes de formación teórica en ninguna facultad de medicina, que yo sepa, y probablemente se rechacen por su carácter "acientífico", pese a notables esfuerzos. Y si alguno lo abordara, es más que probable que lo hiciera desde un punto de vista que, a mi juicio, es problemático, pues se hacen intentos de someter la naturaleza humana a los propósitos y métodos de la ciencia, cuyo modelo es la física, y eso no va del todo.
JM Gasulla
JM Gasulla
Las notorias dificultades con las que nos encontramos para comprender y discernir en torno a lo no biológico de la enfermedad, derivan, bajo mi punto de vista, de que no utilizamos las categorías adecuadas para comprender fenómenos que no son reducibles a las interacciones físicas o químicas y de que hasta ahora se ha abordado el intento de su matematización. No obstante, me inclino a pensar que aunque eso sea cierto, hay un elemento a considerar, y es que de acuerdo con la ciencia ampliada que Lacan fue descubriendo a partir del psicoanálisis de Freud, la ciencia, lo científico, es un recorte, una mutilación y una formalización reducida de un campo mucho más extenso que el físico-químico-matemático. Lo fenomenizable va más allá de las reglas que la ciencia impone al pensamiento, puesto que el pensamiento es, como vimos con la invención matemática en Poincaré, mucho más extenso que el “hachazo” propinado por el reduccionismo científico. ¿Hay, pues, un pensamiento científico e igualmente riguroso, más extenso y "humano" y, en consecuencia, más adecuado a nuestra ciencia clínica, que el que se aplica en la ciencia de lo inerte?
Yo no he abandonado en absoluto el arduo problema de la representación y manejo teórico adecuado, de ese extenso dominio que en la especie humana condiciona lo biológico puro a lo "mental". Ningún animal de experimentación, excepto el humano, posee una mente similar a la nuestra y eso le imprime a la cuestión de la enfermedad humana unas características inéditas. Pero es que el problema de la representación es, como digo, muy difícil, porque hay que tener claras las razones de por qué la ciencia, cuyo ideal es matemático, ha de ser toda escrita en el lenguaje de las matemáticas. Porque se puede formular alguna pregunta a partir de ese supuesto: ¿Es todo lo cognoscible matematizable? O, como consecuencia ¿es únicamente cognoscible lo que es matematizable? Dicho en palabras más llanas ¿sólo podemos conocer racionalmente lo que se deja matematizar? He tratado con alguna extensión estas cuestiones en este foro y el tema está lejos de haber sido agotado.
Recuérdese el hilo que abrí sobre "El día que Wittgenstein le atizó a Popper", en donde se planteaba justamente una cuestión algo diferente: para Wittgenstein, finalmente todo lo relativo a la representación se podía reducir a una cuestión de lenguaje: "De lo que no se puede hablar, mejor no hacerlo" Únicamente en el lenguaje existiría la posibilidad de representación y, en consecuencia, de ciencia. En cambio, siguiendo el hilo del artículo de Racionero, Popper estaría proponiendo, de últimas y además de redirigir la filosofía hacia la epistemología científica, la lógica y las matemáticas como sistema de representaciones, de modo que no todo pasaría por el lenguaje en el desarrollo del conocimiento racional. O algo así.
JM Gasulla
JM Gasulla
Pero lo psicosomático es un hallazgo reciente en la historia de la medicina. Ha sido necesario que el discurso de la ciencia se impusiera en la medicina como discurso único, para captar que la ciencia no tiene la última palabra en medicina y que no todo en medicina es reducible al discurso de la ciencia experimental. Lo psicosomático, esos fenómenos que observamos en la clínica cotidiana, los SIM (Síntomas Insignificables Médicamente, según mi acepción), la hipocondría, los llamados "trastornos mentales", etc. dan cuenta de que, por una parte, existe una norma que genera fenómenos, algunos de los cuales los distinguimos bajo la consideración de lo patológico, y cuyas leyes deben formularse y, por otra parte, que no todas las leyes de lo fenomenizable ("fenomenizable = aquello que puede ser tomado como un fenómeno y, en consecuencia, ser sometido a los métodos de lo fenoménico: la matematización y el experimento) pueden ser escritas con el lenguaje de la ciencia experimental y del número, esto es, de la medida y de lo medible.
Entonces, bajo esa perspectiva de lo fenomenizable, lo psicosomático no es un tipo de patología asimilable a las patologías de órgano o sistémicas que conocemos. Lo psicosomático no es ni un órgano (como el corazón) ni un sistema (como el circulatorio). Es un fenómeno. Pero ¿qué clase de fenómeno es lo psicosomático? ¿Qué descubre, de qué da cuenta, qué pone de manifiesto lo psicosomático en la fenomenología médica? ¿De qué nos enteramos al tener en cuenta el fenómeno psicosomático? ¿Qué nos descubre ese fenómeno al ser tomado como fenómeno, en relación a la clínica y a la patología, que es lo que nos interesa a los médicos? Estas reflexiones me parecen el paso previo necesario.
Para desarrollar esas cuestiones, es preciso recabar las herramientas conceptuales que otros han puesto a nuestra disposición, y cuyo manejo instrumental hemos de aprender a utilizar bien. Tenemos una filosofía de la ciencia o, mejor, una epistemología científica; tenemos la lógica y una filosofía de la lógica; tenemos las matemáticas, en especial las geometrías, y una filosofía de las matemáticas; tenemos el conocimiento del lenguaje natural y de los lenguajes artificiales; tenemos las neurociencias, la antropología, la sociología y otras más, además de aquella que nunca debemos abandonar, y que es la clínica.
Conceptualmente pertrechados de tan modo, podemos abordar clínicamente aquello que nos parece no estar debidamente teorizado por la medicina. Así que abordamos lo psicosomático, no como una especialidad médica más, sino como una esencia de lo humano.
Y apuro esta breve introducción a lo psicosomático.
JM Gasulla
JM Gasulla
La psicosomática no es una especialidad ni una patología; es lo que se descubre y deja en evidencia, expuesta a nuestra visión, lo que no estaba previsto por la ciencia, cuando el modelo biomédico falla. Esa falla deja al descubierto una realidad en absoluto contemplada por la ciencia, sino que más bien es desechada, apartada, incluso negada o forcluída por la ciencia, y es que la enfermedad no es una cosa en sí, sino que es un elemento de la personalidad.
El modelo biomédico nos abandona en el umbral de una ontología negada de la enfermedad. La ciencia médica no quiere saber nada de un ser de la enfermedad, y se aplica a desterrar todo aquello que huela a ontología o a metafísica, desde el momento mismo que Hipócrates ideó su programa: la enfermedad no es un ente invasor de cuerpos, un ultracuerpo, como los virus, sino un fenómeno biológico, dice la ciencia. Vale. Nosotros también pensamos así. Pero ese pensamiento es, muy a pesar de quienes lo postulan, exclusivamente ontológico: tratar a la enfermedad separadamente del sujeto que la padece da paso a una ontología y a una metafísica científica de la enfermedad, por un lado, y a una ontología metafísica del ser humano, por otro, a pesar y en la ignorancia del médico científico. ¡Sorpresa! Lo que lanzamos por la ventana nos regresa por la puerta. Finalmente, igual hasta es que no hay manera de prescindir de la metafísica por más que nos esforcemos.
¿Qué quiere eso decir? Pues que al haber separado radicalmente, como lo hizo Hipócrates, al ser humano en dos partes inmiscibles, el cuerpo, que pertenece a la misma naturaleza que el mundo, formado por sus mismos elementos, y el alma, entidad espiritual, inmaterial, que pertenece a los dioses y, por otra parte, al quedar establecido un cuerpo normal y sano, distinto de un cuerpo enfermo, lo patológico se concibe entonces como un elemento extraño al humano normal, que sería aquél que goza de plena salud. El estado de salud es lo ideal, y lo patológico lo que enturbia ese ideal y, en consecuencia, lo que hay que eliminar
Sin embargo, otra visión, que llamaríamos realista, de la naturaleza humana puede concebirla como consistiendo su esencia en un sistema de relaciones y de cambios permanentes, de modo que lo "pathos" es la norma más frecuente en vez de poner la salud como el ideal. Lo pathos, la pasión, lo pático, lo que consideramos patológico, es inseparable de la naturaleza humana; y la salud, el goce pleno, sería radicalmente la extraña excepción, la infrecuente rareza, un estado infrecuente de la naturaleza humana, porque implica quietud, ausencia de relación. Al distinguir lo patológico de la realidad humana, se establece un ideal de salud que gobierna el pensamiento occidental de un modo hegemónico, hasta tal punto que se hace prácticamente impensable de otro modo.
Esa extrañeza de lo patológico en el humano normal o sano, que se impone desde Hipócrates y contraria a la visión que hemos llamado realista, obliga a que lo patológico se estudie considerando al enfermo como un ser diferente, un ser distinto, del ser humano sano. La enfermedad, para Hipócrates y para nosotros, sus continuadores, no es entonces un estado propio de la naturaleza humana, sino que es una aberración de lo sano, que debe ser estudiado de modo distinto a lo sano, y se impone pues desde lo iátrico la tendencia a volver, a regresar, al estado ideal de salud perdida. En consecuencia, la enfermedad hipocrática posee una ontología específica, distinta a la del ser humano común. Lo patológico se nos convierte en un ente metafísico, a nuestro pesar.
En estas condiciones, que separan lo patológico de lo sano al distinguir lo in-mundo (lo en el mundo o material) de lo espiritual, todo lo correspondiente a la enfermedad se ha de hallar en lo in-mundo, en el "barro morfogénico". La medicina hipocrática eliminó de su proyecto a una parte no material del ser humano, lanzándolo con los dioses al Monte Olimpo, y construyó una patología del organismo sin cuerpo y sin enfermo, que es la que padecemos.
Pero si damos un giro a nuestro punto de vista hipocrático y consideramos al ser humano individual como persona, entonces la enfermedad, sea cual sea el criterio clasificatorio que utilicemos, se nos presenta como un elemento de la personalidad, y no como una entidad aparte del sujeto. En consecuencia, esta forma realista de entender lo patológico no nos da un sano y un enfermo, sino que nos proporciona ciertos rasgos peculiares de la personalidad individual.
Estos rasgos los podemos agrupar, con fines propedéuticos, según una diversidad de criterios que en modo alguno están prescritos por nadie, salvo por la tradición. En consecuencia, nada nos impide tomar de esa tradición médica aquello que nos sea útil para comprender al ser humano en su asombrosa complejidad.
Hechas estas disquisiciones, daré paso a continuación a ciertas consideraciones clínicas sobre los fenómenos psicosomáticos.
JM Gasulla
JM Gasulla
La primera consideración clínica en torno a lo psicosomático, es el nombre. Lacan propuso cambiar psico-somático por epistemo-somático y a mí me parece muy adecuado ese cambio, porque más que un estudio de la patología somática causada por lo psíquico, que sería lo psicosomático, se trata de cómo se ha construido una teoría y de cómo se ha adquirido un conocimiento sobre la enfermedad, y de ahí la episteme (teoría del conocimiento) de lo epistemosomático.
Sigo ahora con una consideración histórica personal que corrobora ciento por ciento el cambio de nombre de psicosomático a epistemosomático.
Comencé mi práctica de médico durante el primer lustro de la década de los años 70 del siglo XX (año 1974) Mi práctica la ejercía bajo la égida del modelo biomédico y toda mi actividad se concentraba en un esfuerzo para que fuera científica. Científica quería decir, entre otras cosas, que había que despojarse de todo cuanto no fuera objetivo y racional, de modo que quedaban excluidas cualesquiera otras consideraciones que no fueran las que se podían hacer encajar con los postulados de la objetividad pura (concepto este -objetividad pura- tan misterioso que podría ser tema de un programa del Íker Jiménez).
Cero emociones, tolerancia subjetiva cero, prohibición de acercarse al enfermo con una actitud compasiva o emocional, excepto para los residentes y enfermeras, por parte del médico responsable, y consideración exclusiva del enfermo como un objeto que se debía entregar y someter a la ciencia por su propio bien, o si ese bien propio no resultaba ser el deseado, al menos legaba su sometimiento a la esperanza de que en un futuro su sacrificio resultara beneficioso para la humanidad. El fracaso terapéutico individual es la esperanza en un futuro glorioso, libre de enfermedad
El objeto de atención y del interés científico del médico, que debía depurarse de cualquier otra ambición o deseo, era la "bio-enfermedad", y no el enfermo.
Esos eran los postulados básicos de una medicina científica entregada a la ciencia en la que me encontré inmerso. La única consideración posible era que el ser humano es un organismo. El ser humano, es decir: el enfermo, porque el médico, ese sí que era un ser humano para sí mismo y para los demás, de modo que se situaba en la escala de la jerarquización social en el lugar de la esencia y de la existencia, de donde los demás mortales estaban excluidos. Afortunadamente, no todos los médicos se sostenían sobre ese pedestal de hombres de ciencia y sacrificada entrega al bien de la humanidad.
Ese modelo, incluso la idea que lo alimentaba, eran un puro delirio. Consistía básicamente en imponer gigantescos escotomas en la visión clínica y en la esencia personal del médico y en negar (hago énfasis en la negación) una realidad que era mucho más extensa que la admitida. Bajo ese modelo, la práctica médica quedaba relegada a una mera aplicación técnica de conocimientos biomédicos sobre un organismo. La cirugía se adaptaba de maravilla a este modelo y muchos cirujanos encontraban tras esta pantalla el lugar de ocultamiento de su personalidad; de modo parecido a muchos médicos. El enfermo era el terreno sobre el que asentaba la enfermedad, que era el único objeto de interés del médico, y era además aquello que enturbiaba o desdibujaba la pureza de la enfermedad y con lo que había que tener mucho cuidado por no dejarse engañar. El punto culminante de esta visión de la práctica médica era "el caso de libro", que daba cuenta de la pureza de la enfermedad a pesar del enfermo, y de la gran distancia que había entre el caso teórico y el caso práctico.
Esa brecha entre el caso teórico y el caso práctico, hasta el punto de que el caso teórico constituía la extrañeza o rareza ("¡Un caso de libro!"), era un efecto de las insuficiencias teórico-clínicas del modelo biomédico, que ignorando una realidad distinta a la biológica, pretendían identificar una entidad clínica a partir de síntomas comunes que definían una enfermedad. Es el efecto de la ontología negada de la enfermedad al que nos precipita el modelo biomédico: habría un ser puro de la enfermedad desdibujado por el enfermo, que es un distorsionador a suprimir de esa esencia pura, que hay que alcanzar.
Lo epistemosomático consiste, precisamente, en captar que la enfermedad no es el ente puro que se postula desde el modelo biomédico, que se propone paradójicamente como antiontológico y antimetafísico, sino que en la clínica se trata de una persona que presenta ciertos rasgos comunes de personalidad con otras personas. Estos rasgos se pueden agrupar en categorías, y a muchas de estas categorías se las consideran causas comunes y modificables.
Lo cierto es que las cosas en la clínica encajaban mal con el modelo biomédico. Había que eliminar al enfermo, había que negar al médico, se debían eliminar los afectos, las emociones, los sentimientos, tanto del enfermo como del médico, exigir el único amor al objeto enfermedad y el despojarse de cualquier otra ambición o apetencia. Solo siguiendo esas prescripciones, que se parecían mucho a un trance iniciático de purificación, el médico obtenía la enfermedad en estado puro, a la que le había de aplicar toda la atención e interés. El modelo fundacional de este pensamiento era la fisiopatología, y sus catedrales, donde se le rendía culto, las Unidades de Cuidados Intensivos o las Unidades especializadas como Coronarias, Hepatología, infecciosas, etc. Este modelo encajaba, además, a las mil maravillas con las aspiraciones de la industria farmacéutica y con los intereses bordes de las cátedras y jefaturas de servicio.
JM Gasulla
JM Gasulla
A pesar de los esfuerzos de imponer un modelo biomédico de enfermedad pura, las cosas empezaron pronto a desdibujarse en mí. Los fallos del modelo y las crisis de confianza en él, me condujeron hacia una revisión de todo. Revisión crítica personal, en primer lugar, y revisión de una práctica médica que desbordaba con creces el modelo teórico. Esta crisis me estalló en el año 1978.
Tras la crisis, vino la reconstrucción. La década de los 80 fue de deconstrucción (en el sentido derridiano): análisis de cómo se han construido los concepto en medicina, revisión, búsqueda, comprobación, comparación entre diversas medicinas, fracasos, dudas y temores en abandonar definitivamente el modelo biomédico, y desistí de seguir sosteniéndolo por encima de todo a partir del estudio y puesta en práctica de las diversas teorías psicosomáticas que pretendían "arreglar" el modelo biomédico. Las ideas rectoras de esta década puedo decir que provenían de la lingüística y la antropología general y médica. Un libro fue capital: El Orden médico, de Jean Clavreul.
La década de los 90 fue de construcción o "reconstrucción" lógico-matemática, de abordaje "a saco" de la lógica y aprendizaje de las matemáticas, de abandono definitivo del modelo biomédico y de todos los modelos psicosomáticos que conocí, y de sucesivos intentos de construcción de un modelo teórico en el que se encontraran articulados todos los componentes de la realidad humana, de acuerdo con una visión que yo he llamado "realista" o, en cualquier caso, que tuviera en cuenta las tres dimensiones fundamentales del humano: la biológica, la psíquica y la social. He criticado por qué una de esas realidades no es la espiritual: porque puede descomponerse en partes constitutivas.
Así que lo psicosomático (que lo voy diferenciando de lo epistemosomático) queda circunscrito, para mí, a la percepción de que la personalidad humana muestra múltiples rasgos, muchos de los cuales son expresión de profundas transformaciones en el cuerpo. Por decirlo así, muchas de las enfermedades que tratamos son rasgos de la personalidad, una de cuyas manifestaciones se expresa a través del cuerpo. La mayoría de médicos relacionan esos procesos con situaciones de estrés, y eso es fácil de constatar en la práctica.
Hay algunas patologías que se asocian directamente con el estrés crónico: litiasis renal, asma, angina de pecho, patología vascular aguda, hipertensión arterial, colon irritable, diarreas crónicas, ulcus péptico, dispepsias, manifestaciones cutáneas como eczemas, alopecias, psoriasis, reumatismos crónicos y agudos, infecciones víricas, como el herpes zoster, herpes labial, infecciones recurrentes, crisis de angustia, depresión, tics, obsesiones, alergias, síndrome de intolerancia química, etc. La lista incluye a la práctica totalidad de la patología humana.
Esto son fenómenos considerados como psicosomáticos, o sea, aquellos fenómenos orgánicos que están ligados a lo psíquico. Es casi todo, puesto que si lo psíquico no aparece como causa primera, si que se involucra en el proceso como causa material. Por decirlo en llano, sin eso psíquico no se habría presentado esa enfermedad o una vez presentada la enfermedad se involucra entonces directamente con lo psíquico. Esto ha llegado a postular una equivalencia recíproca entre psicosomático y somatopsíquico. Bueno. Vale. Pues eso.
Pero esta visión psicosomática es desde el modelo biomédico, se produce en el interior del modelo biomédico y es un arreglo, un apaño, por medio del cual se intenta remediar un error, y se postula que lo orgánico está modificado por lo psíquico. No salimos de esa visión ontológica de una enfermedad pura, que ahora se vería implementada por lo psíquico como causa primera, de un rango equivalente a lo genético y a lo infeccioso, tomado como una función de lo biológico que encuentra su punto de apoyo y de partida en las neurociencias. Lo psíquico se integraría en lo biológico mediando el discurso científico; pero eso psicológico seguiría siendo científico en sentido restrictivo, esto es, según los mismos postulados e instrumentos que la física, suprimiendo al sujeto, al enfermo, de cualquier consideración personal, en tanto sujeto personal.
JM Gasulla
JM Gasulla
Psicosomático (7)
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El último mensaje de la serie era el número (6), pero me descuidé al no numerarlo.
Estamos todavía en cómo construimos un modelo de enfermedad desde una ontología y una metafísica que contemple al ser humano de un modo singular.
Lo psicosomático es una extensión de lo biomédico, pero no nos saca de una ontología de la enfermedad, que la sigue considerando como un ser puro que sólo existe, como un parásito, habitando otro ser. La enfermedad, en el modelo biomédico o psicosomático, existe únicamente sobre un terreno, que es el enfermo particular, y cuya esencia conviene desentrañar. El modelo psicosomático continúa siendo un modelo ontológico de enfermedad.
Hoy estaba leyendo algunos artículos en la revista Translational Medicine sobre el carcinoma quístico de páncreas y sobre la terapia genética de la insuficiencia cardíaca post isquémica. Ambos artículos, y muchos más de la misma índole, plantean un abordaje clínico y terapéutico de la enfermedad como una manifestación "macroscópica" de la estructura genética, con lo que se disuelve la noción ontológica . Esto exige un análisis más pormenorizado tal como estamos planteando aquí con respecto a las relaciones entre el sujeto y la enfermedad. La noción de estructura va adquiriendo importancia en detrimento de la noción ontológica.
Ahora intentemos ver las cosas desde el lado epistemosomático. Si tomamos lo que llamamos enfermedad como un rasgo singular de un ser humano (genético, psíquico y social) y puesto que la enfermedad, como alteraciones en el cuerpo, se da en muchos, en algunos, pero nunca en todos, es preciso un constructo teórico que pueda dar cuenta de esta posibilidad diversificada. El concepto matemático de estructura nos viene muy bien para comprender esta diversidad dentro de cierta uniformidad porque, ciertamente, lo genético revelaría una estructura, pero se mostraría incapaz de dar cuenta del fenómeno humano, que requiere como fundamento lo que no está en lo genético, que es lo que proviene de lo psíquico y de lo social. Precisamos una estructura más compleja que lo estrictamente genético.
En una estructura, las cosas pueden estar, pero también no estar, ya que tienen "reservado" un lugar como posibles. Tanto las cosas que están, como las que no están pero pueden estar, dan cuenta de un orden establecido resultante del efecto operativo y organizador de unas leyes o, incluso, si se quiere, de unos lugares posibles, determinados por esas leyes, cuyo estado (ocupado-vacío) determinará ciertos efectos manifiestos de la estructura. La estructura implica, pues, la posibilidad de que algo se de, y de que ese algo se de efectivamente, o no, y de que en cualquier caso, esa posibilidad efectiva se manifieste. Con la idea de estructura, las manifestaciones clínicas que observamos son "resultantes" de las operaciones que tienen lugar en el seno de la estructura, que acoge tanto a lo genético o biológico, como a cómo eso genético genera una subjetividad al entrar en contacto con una estructura social.
La primera solución que aporté a esta cuestión de la estructura, fue tomando tres registros de lo humano (bio-psico-social, recombinando los registros de lo Real, lo Imaginario y lo Simbólico del estructuralismo francés) y analizando su forma como un grupo matemático de Klein. Me publicaron un artículo donde explicaba estas cosas y que titulé "Crítica y alternativa al modelo biopsicosocial de enfermedad según Engel" Este grupo de Klein podía ser representado mediante un grafo triédrico que era, a la vez, el grafo de una cadena-nudo borromea. Era la puerta de entrada para estudiar los fenómenos de la patología humana mediante cierto tipo de geometría llamada topología. Es ahí donde estoy: en la topología y en otras geometrías.
A partir de un "modelo" biopsicosocial de enfermedad, es posible abordar los fenómenos de la patología humana de un modo distinto a como lo hace el modelo biomédico o psicosomático (a pesar de, y contando con el interés que pueda tener para nosotros esta Traslational Medicine) Nos deshacemos de la idea de la enfermedad como un ente parasitario y la retomamos como rasgos ocasionales de una estructura compleja: lo que llamamos "enfermedad" son, pues, rasgos singulares y manifiestos, posibles o efectivamente dados, de la estructura biopsicosocial humana.
JM Gasulla
JM Gasulla
Para poder distinguir todavía mejor en la clínica, es preciso algún paso más.
Con más frecuencia de la deseada, la mayor parte de médicos, en especial en asistencia primaria, se las tiene que ver con una clase de fenómenos que no son psicosomáticos, sino que son síntomas inexplicables. Son los que he llamado SIM, y que en lengua inglesa se denominan MUS, siglas de los Síntomas Insignificables Médicamente y sobre lo que hice una publicación que titulé "Una aproximación conceptual a los síntomas inexplicables médicamente (SIM)"
Preferí llamarlos insignificables en vez de inexplicables o cualquier otra cosa, porque se trata de elementos clínicos de primer orden, que no son expresión, pese a las apariencias, de una patología orgánica o psico-orgánica subyacente. Además, mediante la expresión "síntomas insignificables" pretendía hacer hincapié en que el abordaje de estos fenómenos es una cuestión cuyo origen se encuentra en la forma cómo se construye la clínica médica, es decir, yo estaba sosteniendo teóricamente la epistemosomática.
¿Por qué darle importancia a esta clase de fenómenos? Pues porque no se sabe qué hacer con ellos en medicina y, por lo tanto, dan cuenta de un fallo explicativo de la clínica. Por decirlo así, su existencia da cuenta de una incapacidad teórica del modelo biomédico para captar y construir una teoría de todo lo que es apreciable clínicamente y, a la vez, ponen de manifiesto un fallo epistemosomático.
Los SIM son síntomas médicos inexplicables, que no se pueden explicar médicamente y la hipocondría (o incluso mejor llamarlo síndrome hipocondríaco por su complejidad) hay que estudiarla dentro de este grupo de fenómenos. Si no se comprenden no es porque en sí encierren una dificultad específica, sino porque su existencia nos enfrenta al problema de la significación médica, esto es, de cómo se construye la semiología a partir de los síntomas. Se trata siempre de una cuestión epistemosomática que se obtiene de la deconstrucción derridiana de la medicina.
Inventé ese dispositivo propedéutico de la "puerta del consultorio médico" para intentar explicar de un modo gráfico en qué consiste, según yo, el proceso médico de significación y cómo, a partir de una estructura como mínimo tripódica del síntoma, los SIM no son más que posiciones singulares dentro de esa estructura básica.
Así que tampoco los SIM, los síntomas sin "fundamento" biológico aparente, la hipocondría, etc. son explicables, ni en el modelo biomédico de enfermedad, ni en el modelo psicosomático. Es precisa una noción estructural de los elementos clínicos para comprenderlos. Es necesaria una epistemosomática y construir un modelo biopsicosocial para incluirlos en la medicina. Y eso ha sido, exactamente, lo que hemos hecho.
Los SIM, pues, no son fenómenos psicosomáticos. Son fenómenos clínicos inexplicables según una teoría biomédica de la clínica, en especial del síntoma. Hay que distinguirlos clínicamente de lo que serían "genuinos" fenómenos psicosomáticos, y el criterio clínico distintivo es que mientras que en los fenómenos psicosomáticos existe una enfermedad constatable, sea de la índole que sea, en los SIM no hay ni rastro de enfermedad orgánica o lesión. Sólo son síntomas. Pero síntomas a los que les falta el referente en la enfermedad y, en consecuencia, no pueden ser signos de enfermedad. En consecuencia ¿de qué son signos? Sin comprender la estructura del sujeto, es imposible comprender los SIM.
Los SIM se comportan clínicamente como un delirio, pero éste, en vez de ser una idea o un pensamiento, es una manifestación corporal. Muchos de estos fenómenos son síntomas de psicosis, diríamos que son delirios corporales en los que un síntoma corporal está en vez de un pensamiento delirante, y poseen una apariencia insistente a pesar de que "no hay o no tiene nada". Son indestructibles mediante la razón y la evidencia, y aunque se consiga averiguar de qué son expresión, quienes los padecen llegan a convivir con ellos. Algunos, con suerte, desaparecen espontáneamente.
Pongo aquí punto y final a este hilo de exposición, abierto a cualquier comentario.
Añado que si alguien cree que todo esto le puede interesar a otras personas, que no se corte un pelo en invitarlas. Les dais el enlace al foro (http://groups.google.com/group/la-enfermedad?pli=1), y ya está. Es mejor acceder a la página y verla en versión Nuevos Grupos de Google, y responder desde la misma página, porque han cambiado el editor de texto y es posible enriquecerlo mucho más.
Si esto que os cuento aquí os interesa, me alegraré mucho.
JM Gasulla