医改的死穴在哪？
China Dragon
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[转贴 2005-08-19 11:25:41 ] 发表者: glina
最近，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作完成了一份研究报告《中国医疗卫
生体制改革》。报告得出结论说，中国的医疗制度改革在总体上是不成功的。一石
激起千层浪，敏感的医疗制度问题又一次成为关注的焦点。
由政府出台报告，否定政府自己主导的改革，勇气可嘉，值得赞许。现在的
关键是找出失败的原因，为未来的改革找到正确的方向。
笔者不能同意该报告的主要观点。医改失败的根本原因不在于医疗市场过度
市场化，而恰恰是行政垄断扭曲了市场。这里不存在市场失灵，存在的是市场扭
曲。 谁是最大的既得利益者
经验告诉我们，一项改革的失败，通常是既得利益集团垄断收益的结果。那么，
在中国的医疗改革中，谁是最大的既得利益者呢？
医疗改革放开了医院商业化经营，却没有放开医疗市场准入。国有医院获得
了定价权，却无需面对激烈的市场竞争，漫天要价于是成了医院们掠夺消费者剩余
的最佳手段。这就是为什么医疗价格暴涨、而服务质量却没有同步提高的主要原因。
与其他的行政垄断行业一样，国有医院的医生和卫生行政机关，正是医疗改
革的最大既得利益者。
前事不忘，后事之师。只要我们不是太健忘，就不难发现，在医疗市场上所
发生的一切，在其他曾经或正在垄断的行业里都会看到。
只要我们不是太健忘，我们就会记得，国有商场的服务员脸色曾经多么难
看。我们今天能够享受宾至如归的商业服务，不是因为政府加强了商场的监督管
理，而是拜市场之赐，正是市场竞争的压力使服务员不得不笑脸相迎。
要提高医疗服务的质量，首先必须打破既得利益者的垄断地位。没有市场竞
争，就不会有充足的供应和良好的服务，这是放之四海而皆准的道理。 医药合
谋的根源
医药合谋是由来已久的问题。在患者的医疗支出中，诊断部分收费极低，而
药物部分则高得惊人，以药养医几乎是所有医院的生存之道。这直接导致医生滥用
药物、盲目开大处方和使用昂贵的药品。
不过，这并不全是医院的错。既然诊断费用是被严格管制的，而药品价格是
放开的，那么以药养医就是医院不二的选择。天下没有免费的午餐，也没有免费的
诊断，既然诊断不能高收费，医生们就不会把精力放在诊断上，而是一门心思考虑
如何让患者吃更多更昂贵的药物。
实际上，医疗服务的价值主要不在药，而在医。要打破医药合谋，首先就要
恢复合理的诊断收费。只有让医术高明的医生得到高额诊断费的奖励，才能激励医
生们努力提高诊断水平。
必须指出，这同样有赖于充分的市场竞争。在目前医疗服务短缺，医生不愁
没有顾客(患者)的情况下，医生必然在医患谈判中居于优势地位，患者只能忍受高
额的医疗费用甚至主动给医生送红包。 供给不足是主要问题
在关于医疗服务的种种怨言中，收费过高、患者看不起病是主要方面。但这
只是表象，深层次的问题是医疗服务供给不足。太多的患者争夺太少的门诊和床
位，结果要么是价高者得，要么是走后门或者彻夜排队。
控制医院高收费，并不能解决供给不足的问题。反正床位不够，医生不足，
只能按行政级别分配床位，或者干脆让患者通过走后门和排队来获得医疗服务。这
并不能带来公平，只会造成更大的不公平。
医疗服务也是经济物品，而经济物品必有成本。高昂的收费是成本，走后门
是成本，彻夜排队也是成本。只要医疗服务存在短缺，这些成本就必须付出。我们
首先应该考虑的，不是如何降低医院的收费，而是如何增加医疗服务的供给，否则
矛盾永远无法解决。 行政垄断：医改的死穴
只有行政垄断的行业，才会长期地面临供给不足。正是行政垄断的过高门
槛，阻碍了资本和人才进入医疗行业，使得医疗服务奇货可居，医疗收费居高不下。
价格管制并不能解决问题。如果医生不能通过正常渠道获得收入，他们就会
通过见不得光的手段收费，例如红包，或药品销售提成。我们可以称之为腐败，但
医生不是活雷锋，谁会付出高昂的代价来争取一个收入低微的职业呢？
医院需要经营，医生需要养家糊口，学医的成本又并不低廉，如果得不到相
称的收入，这个行业立刻就会面临人才短缺的严重问题。在教育收费严格管制的年
代，学校惨淡经营，教师大量流失，师范院校招生困难，如果在医疗行业也实行同
样严格的价格管制，那么医生也会大量流失，医学院也会无人问津。
医疗是个主要依赖人力资源的行业，而中国最不缺的就是人力。虽然医生的
专业门槛较高，但以中国人的学习能力，医生短缺当不是问题，问题是如何吸引更
多的优秀青年加入这个行业。
医疗行业面临的根本问题是供给不足，而供给不足的根源是行政垄断。把板
子打到市场的屁股上，有失公允。如果冒然改变医改的市场化方向，医疗资源的分
配只会更不公平。尽快打破行政垄断，放开医院经营的市场准入，并放宽行医管
制，以吸引更多的资本和人才加入医疗市场的竞争，才是解开医改死结的治本之道。
来源: 南方周末
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China Dragon
台灣醫療問題是健保財務困窘的燃眉之後, 開始建立轉診制度名義的加重部份負擔
辦法,及總額預算, 實行醫療的共產制度,
大陸醫療問題是 醫院醫師不足的情況下,實行醫療的資本制度,
China Dragon 2005-8-21
醫療論壇
http://sts.nthu.edu.tw/board/list.php?f=8
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作者: 白裕彬（轉貼） (---.MIT.EDU)
日期: 08-10-05 00:34
七月十五日起，一個打著建立轉診制度名義的加重部份負擔辦法又上路了。以微調
的辦法加重部份負擔，而說要達成建立轉診制度的宏偉目標，那自然是為了解決眼
前健保財務困窘的燃眉之急，不得不然的說法；至於如果只因為微調的辦法加重部
份負擔，而就說這只會是加重窮人負擔的不良政策，雖然有其一定的道理，卻也沒
有說清楚全盤的事實。但是最讓人擔憂的，恐怕還是「建立轉診制度」這個宏偉目
標，在這種基於財務考量的短線操作下，經過朝野政治人物的一陣口水喧嘩，加上
習慣敲邊鼓的媒體一番政治攻防之後，有被污名化的可能，而使得未來真正要「建
立轉診制度」的企機喪失。
回歸問題本質。我們為什麼要建立轉診制度？回答這個問題，制式的政令宣導通常
便是「看大病到大醫院，看小病到小醫院」。但是，一般民眾通常處於不知道自己
到底是患了大病還是小病的情況，而大病的徵兆往往卻又從小病開始。政令宣導既
然說小診所只能看小病，為了不延誤病情，或者說是為了自己心安，當然要到大醫
院去掛門診一次徹底檢查個清楚，最好還多跑幾家以求萬無一失。
政令宣導裡頭「看大病到大醫院，看小病到小醫院」的真正涵義，其實是希望民眾
必要時透過基層醫師的轉介，多加利用各醫院已經購置的檢驗設備與醫療處置設
施。但是，在目前「到大醫院讓大醫師看的就是大病」的邏輯思維底下，所設計出
來的健保給付辦法中，同樣一個診次，大醫院所獲得的門診給付要比小診所高上幾
倍，連藥品處方的藥價容許額度也是如此，即使看的都是同樣的高血壓或是腰酸背
痛。這種在不同醫療機構裡頭所受到的差別待遇，民眾不會不曉得。在這種情況
下，要說微調加重部份負擔就能夠遏止民眾一有小病就逛大醫院，那是太過小看民
眾的精打細算能力了。現在若干醫院甚至已經傳出，如果民眾不經轉診就到大醫院
看病而卻不需要拿藥的話，就勸導他們改採自費方式，民眾付出比健保部份負擔規
定下較少的錢，醫院則拿到扎扎實實不打折扣的現金。所以，健保局以微調的辦法
加重部份負擔，當然是以解決自己眼前的健保財務問題為主，而其最終結果，可能
是健保局與開發自費市場成功的醫院「雙贏」，輸家是被增加了負擔的民眾、門診
病患流失且無力開發自費病患的醫院、以及病患數目增加而所得卻沒有增加的基層
醫師。
那麼，我們到底又為什麼要建立轉診制度？另外有人會說，這是為了讓基層醫師更
加走向家庭醫師的照護模式，使得「全人照護」的理念能夠真正落實等等。其實，
這可能是個轉診制度逐漸落實後的理想結果，但應該不是健保決策部門之所以要建
立轉診制度的初始原因。在國外，除了日本幾個例行，醫院通常沒有像台灣一樣附
設門診部門，而只專司住院服務，其理由不一：有的國家是因為基層醫師團體與在
過去曾握有醫院經營權的醫療保險集團之間，長期抗爭的結果（抗爭的目的，是避
免醫院的門診部門成為基層醫師進行團體協商時的「罷工破壞者」）；更多的國家
則是基於經濟理性，也就是：儘量減少醫院醫師隨時透過門診的機會勸誘病患住
院，從而進一步引發病患住院所帶來的種種龐大開銷！這種經濟理性的考量，特別
是在醫院的財務由政府負責時尤為明顯。
我國健保決策部門之所以要建立轉診制度，也是以來自後者的經濟考量為主（雖然
我國的醫院是以私營為大宗），兼以SARS期間門診量過度集中醫院所得來的教訓。
當然，因應高齡化社會的來臨，讓某些醫院的營運能量儘量集中在急重症患者的處
置，某些醫院則逐漸轉向以處理慢性病患為主，也是推行轉診制度以便進行住院病
患流程合理化的動力。但是即便現實需要如此，要達成這些目標，都需要更細緻的
給付辦法作為配套。否則，結果可能根本不是轉診制度的建立，而是中小型醫院的
加速倒閉。
怎麼說呢？前面提及，由於健保局的給付政策裡頭，同樣一個診次，大醫院所獲得
的門診給付要比小診所高上幾倍，門診收入成為醫院盈餘的重大來源，所以過去幾
年醫院紛紛添購設備、進行產業升級，然後擴大門診規模，希望儘速回收。換句話
說，國人患小病而跑大醫院，至少有一半是因為健保局常年以來不當的給付政策所
誘導而成的。從去年開始，特別是吸取了SARS期間門診量過度集中醫院的慘痛教訓
之後，健保局又開始提出新的給付政策，希望透過改變醫院所得的給付裡頭關於住
院部門與門診部門的比例，藉此逐年降低醫院的門診規模，這也是健保局推行轉診
制度轉趨積極的理由之一。然而醫院如果因為規模較小而缺乏讓病患欣然住院的說
服力，自然門診與住院收入兩頭落空，營運也就陷入虧損的危機。尤有甚者，如果
醫院還循過去經驗，積極貸款投資以求升級，那麼其財務負擔也就特別沉重，損失
也將格外慘重，而這也是一年多來醫療院所與健保局之間爆發重大衝突的引爆點。
如果部份負擔更加速這些醫院的門診病患流失，而又無法順利轉型成為慢性病醫院
以提高佔床率，那麼關門大吉自屬必然。
透過這樣一個對於健保錯縱複雜事務進行簡單描述所呈現出來的表象，我們約略可
以這樣陳述，推行轉診制度的理由，部份來自於對於「全人醫療」的善良渴望，部
份來自於社會環境乃至於全球化的變遷，但是最重要的還是基於經濟理性考量下的
設施效用極大化。然而，轉診制度可以成功的理由，當然不會是針對病人的部份負
擔，而是針對醫療服務提供者的合理制度安排。建立制度過程中如果過度強調個人
行為的經濟誘因，而不深究系統性的組織鑲嵌，那麼只是徒然把城堡建立在流沙之
上而已。
由日前某大報開始製作的各國醫療保險制度專題報導看來，轉診制度似乎成為家庭
醫師的代名詞，而家庭醫師制度成為排隊等待天長地久的同義字。其實，各醫院已
經購置的檢驗設備與醫療處置設施，固然要善加利用；在基層執業的醫師們所擁有
的專業訓練，更是應該善加利用的重要人力資源。
除了當年為了解決軍隊縮編時的軍隊醫務人員就業問題，所創造出來的「總統牌」
軍醫轉任醫師之外，如果以現在受過正規醫學院的學習過程加上幾年專科甚至於次
專科醫師的專業訓練而論，基層醫師對於一般疾病的診斷能力甚至於處置病患的能
力，不見得一定就會比大醫院的主治醫師遜色。但是目前的健保給付政策，基本上
無視於基層醫師的專業能力，而將他們一概界定為專治小病、篩選大病而後向各級
醫院後送的「守門員」角色。因此，即使擁有專科甚至於次專科醫師資格的基層醫
師也無用武之地，因為他們沒有精密昂貴的檢驗儀器作後盾，也沒有足夠額度去開
立較昂貴的處方。如果要在基層進行簡易手術等措施處置病患，數目多了會被健保
局核退罰款放大回推的風險，數目少了則是未達經濟規模、不符成本效益。而健保
局這種給付哲學，自然也是造成目前醫師選擇專科別時，專看小病的科別炙手可
熱、而傳統四大科門前不復昔日風華的原因。
如果能夠透過給付制度的改良，讓這些基層醫師過去在專科甚至於次專科時期所練
就的專業能力，不至於因為投身基層醫療服務就因此投閒散置，那麼我國的基層醫
師們自然會負起服務病患滿足醫療需求的部份重責大任，而不會樣樣事情都要排隊
等待住院才能獲得解決。目前年輕醫師選擇科別時的失衡問題，也可以獲得有效的
紓解。因為推行轉診制度就必然造成病患排隊等待處置天長地久的說法，自屬浮光
掠影的無稽之談。
> 医改的死穴在哪？/冀志罡
>
> http://blog.hexun.com/glina/viewarticle.aspx?articleid=775254
jinlee
"China Dragon" <dra...@webmail.aol.com> 写入消息新闻:de9k7p$19e5$1...@adenine.netfront.net...
China Dragon
需要那麼多大型醫院嗎？
成立初期即設有九百多張病床的新店慈濟醫院，預定五月開始營運。隨後，國泰汐
止分院預計在明年開幕；位於中和規模更大的雙和醫院，則擬在民國九十七年加入
競爭，使台北縣將在兩年間增加兩千多張病床。北部地區的中型以上醫院是否太
多，而且太過集中了呢？
台北縣即將成為醫界新的「一級戰區」，當然是台北縣民之福。不過，台北縣衛生
局強調，北縣的醫療資源一向嚴重不足，新醫院加入後的每萬人口病床數仍然不
高，則顯然忽略了台北縣市其實早已形成共同生活圈，而且其間交通便捷，台北縣
民少有就醫的困擾。
不過，台北縣在兩年內增加三所中型以上醫院、兩千多張病床，不少診所恐會因為
強烈的衝擊而慘遭淘汰。由於分級轉診制度遲未建立，在台灣，各級醫院和診所間
事實上處於競爭狀態；醫院增多，診所難免萎縮──這可絕非地方之福。診所的設備
與規模固然不及大醫院，卻有其不可取代性。
再說，台灣醫界多年來早已形成醫學中心與基層診所兩頭大的現象，居間的各級醫
院若不社區化，就得致力朝醫學中心發展，結果使得大醫院太多，不僅成為健保的
沉重負擔，對衛生管理與醫療政策也常造成困擾。當各級醫療院所間的競爭多於合
作，甚至經常呈現劍拔弩張氣氛時，最後受害的仍是民眾。
大醫院過度集中，為了吸引病人上門，遲早會步上「軍備競賽」的歧路，對整體醫
療資源分配大為不利；而正當教學醫院大歎住院醫師難求之際，陸續增設大醫院也
將使這個問題雪上加霜。台灣目前迫切需要的，應是深入鄉鎮的社區醫院，而非擠
在都會區的大醫院，衛生主管機關難道不能管管嗎？
jinlee wrote:
> 医改害人,医改杀人,
China Dragon
抗議健保總額給付 逾萬醫護上街頭
記者施靜茹、魏忻忻、林宜靜／台北報導 04/21 03:39
全台逾萬名醫護人員昨天在台北遊行抗議健保總額制，高呼譗顧民眾、廢總額、救
健保豃口號，爭取生存權，醫師公會全聯會聲稱這是醫界走上街頭規模最大的一次。
記者林建榮／攝影
包括本島和離島，全台逾萬名醫護人員昨天集結台北高呼「顧民眾、廢總額、救健
保」口號，遊行到立院前抗議，醫師公會全聯會希望政府兩周內回應，並在月內著
手具體改革措施，否則不排除再上街頭。
醫界代表並至行政院、立法院與總統府陳情，行政院秘書長李應元、衛生署長侯勝
茂、健保局總經理劉見祥等人接見時，表示將成立跨部會「健保改革小組」檢討健
保問題。立法院長王金平接見時承諾，下周朝野協商時會將醫界訴求提出討論。
「做一元，給六毛」、「政府請客、醫界買單」、「請總統救救健保」，許多醫師
穿著白袍，護理人員穿著護士服遊行抗議。主辦單位醫師公會全聯會號稱有五萬
人，警方估計約有一萬三千人參加。
遊行隊伍主要由基層診所和地區醫院醫護人員組成，部分醫學中心醫師也自動加
入，台北榮總毒物科主任鄧昭芳及教研部主任郭正典等人都請假聲援，隊伍中不乏
衣著光鮮、手拎名牌包包的先生娘。
在台北市開診所的張育驍醫師說，健保總額限制下，開藥、檢查東扣西扣，醫師專
業尊嚴無存。對民眾指醫師收入哪在乎健保總額制少的那一點，高雄縣弘大診所醫
師李穎勳說，健保醫師收入縮水事小，但護士薪水、購買最新醫材都不能縮水，診
所不站出來不行。
婦產科醫師張少萌指出，「一些大醫院還可以靠檢驗來賺錢，但基層只能靠診療
費，一個病人健保只有幾百塊還七折八扣，政府應正視這個問題，不能讓基層無法
生存，否則以後一個小感冒也要到大醫院去看病！」
台中縣的林姓開業醫師無奈地說：他一個月收入約廿七萬元，但要付藥師、護理人
員薪水、房租、水電費等費用，只剩七、八萬元，如果健保還要「倒扣」，那真是
活不下去。
北港婦友醫院院長黃啟顯說，健保實在讓醫院活不下去，鄰近的一家醫院五月一日
起改成診所。他說，北港不像台北，少了一家醫院，有時就會差很多，病人要跑很
遠去看病
。
台南王克紹醫師說，他們今天站出來，是希望大家知道台灣醫療能有今天水準，是
醫界辛苦換來的。一位老醫師接著說，現在的點值只有零點七，如果掉到零點五，
就是一年十二個月，有六個月做白工，有誰受得了？
任勞任怨慣的開業醫師，許多人利用午休時間去遊行，晚上又恢復正常門診；相對
中南部動員的陣仗，北部的醫師顯得冷淡。台北市醫師公會原本有醫師建議，沒來
參加遊行的要繳交基金或公布姓名上網，或列入公會不合作的黑名單，以象徵性懲
罰照常看診的會員，不過因執行技術難度太高，並未強制執行。
>
> 需要那麼多大型醫院嗎？
>
> 成立初期即設有九百多張病床的新店慈濟醫院，預定五月開始營運。隨後，國泰汐
China Dragon
作者: 劉士永（轉貼） (---.MIT.EDU)
日期: 08-05-05 02:43
2005年的七月九日，對我而言似乎是個充滿了矛盾情緒的日子；拎著藍博洲的新書
—《消失的台灣醫界良心》，依約搭上下行列車前往南部會見一位醫師朋友。從台北
到台南的旅程頗為耗時，身旁座位的旅客也更迭數次；其中有位相當健談的長者聽
聞我要往訪醫師朋友，不由得對當前的醫風、醫德給了十分負面的評語。他話匣子
一開就不可收拾，從十五日即將實施的轉診漲價制度，一路批評到個人看診時的委
屈。頂著南部午後炙熱的嬌陽，又轉乘了算不上便捷的客運班車前往偏遠的鄉下，
好不容易才在診所裡看到了滿臉倦容的舊友。忙的無法正常吃飯、休息的朋友，無
奈地請我等到八點診所關門後，再搭他的便車進城敘舊。徹夜長談中，朋友仍然無
法忘懷當年在大醫院任職時，那場讓他被迫遠赴鄉下開設診所的升遷鬥爭，也歷數
診所醫師的辛酸勞累，數度長嘆：「醫師賺的真是血汗錢」。次日傍晚登上北返列
車之際，我只把藍博洲的新書看了不到一半，並不是因為旅途勞頓或是晤友敘舊耗
去太多時間，而是長者與醫師朋友的經歷及迥異的觀感，令我無法把所有的問題都
丟給：「台灣醫界的良心已經消失了！」這麼一個簡單的答案。
作者藍博洲一本當年撰寫《幌馬車之歌》、《沉屍、流亡、二二八》等書的初衷，以十
數年的時間寫作《消失的台灣醫界良心》。本書記錄1950年代白色恐怖時期，郭秀
琮、蘇友鵬、胡寶珍與許強，四位醫師為理想奉獻的故事。1950年五月十三日是全
書的關鍵日子，也正值白色恐怖風聲鶴唳的時刻。許強、胡寶珍、蘇友鵬等台大醫
師，因涉及郭琇琮叛亂案在這天被叫進院長魏火曜的辦公室，四人旋即遭到逮捕下
獄甚至是處決的命運；這一天不僅中斷或打亂了他們醫學專業的生涯規劃，在近代
台灣史上亦深具意義，用作者藍博洲的話來說：「日據以來所養成的一整個世代的
台灣醫界良心，也隨著這套的政治肅清而消失了。」運用報導文學及口述歷史的書
寫手法，藍博洲以五零年代幽闇恐怖的政治氛圍為背景，凸顯這四位醫師獻身台灣
社會的悲天憫人性格及其在殘酷政權下的宿命。透過側寫這四位醫師的生命史，作
者展現了書中主人翁的人格特質，亦隱約勾勒出日治後期台灣醫界人物共同的成長
背景，並為當前沉淪中的台灣醫界，點明那個醫師世代曾經擁有之「良心」為何。
郭秀琮、蘇友鵬、胡寶珍與許強的故事反映了當年台灣菁英的某些思想特質，以及
他們如何在時代氛圍和思潮中選擇並實踐其社會認同與理想。交雜著小說文學的感
性與歷史書寫的細膩考證，作者企圖呈現台灣一整個醫療精英世代的無奈，也指控
白色恐怖下的政治整肅是讓台灣醫界良心消逝的關鍵因素。
然而白色恐怖不僅僅腰斬這幾位台灣醫界的典範人物，同樣也澆熄了台灣醫師或醫
學生關懷社會的熱情，從而破壞了形成醫界良心的結構因素。不論是從書中人物的
描述，抑或是其他相關人物的歷史研究中，都不難發覺日治時期台灣醫界精英，經
常自我期許為新文化、新思潮引介人的集體特質；而如此的集體傾向，絕非單純地
用個人精英主義或英雄氣質就足以解釋。早在殖民政府規劃台島醫療事業之際，即
把醫療事業類比於傳道教化的工作，希望醫師能如傳教士般，宣揚殖民地醫療的科
學與文明進步性；因此執行醫療工作對當時的台灣社會而言，就幾乎可以比擬為引
進科學、教化人心。此外，在形成內部價值與自我期許方面，殖民者亦屢屢在歷屆
台北醫學校、醫專，乃至於帝國大學醫學部的演說場合上，強調「上醫治國、中醫
治人、下醫治病」的觀念，藉此激勵台籍醫師的自我期許及社會責任感。於是，面
對1930年代以來西方新思潮如：社會主義、自由主義、世界語運動等紛至沓來，這
一群新興且充滿活力的台灣醫界精英在傳統與自我期許的激盪下，豈能絲毫不受到
世局思潮的影響而置身事外？於是30年代的島內，有蔣渭水等人投書國際聯盟，控
訴殖民政府鴉片政策之違反人權，也有如賴和投身於新文學運動者，更遑論當時
《台灣青年》裡撰文的濟濟醫界人士了。
走過40年代戰爭經驗和50年代的白色恐怖，台灣醫界精英的自我期許與社會責任感
或許受挫，但卻不見得一定得要消失。50年代以來醫學教育的變革日趨技藝性，醫
療體系的營運逐漸市場導向，也更加資本化、技術化；復以醫師/病患人數比例快
速的下降，醫院大型化之後內部權力爭鬥加劇，在在使得年輕的醫學生與醫師越來
越難維持前輩那般的自我期許與及對社會的熱情。於是，社會主義、民族主義、反
資本社會等深刻的思想及政治議題，乃至於新文化運動、民眾教育等社會參與，不
再是醫學院或醫院裡論理辯難的主題，也不再是醫界自詡為社會菁英及良心的表現
手法；取而代之的是，醫學生退縮到實驗室和治療儀器間反覆磨練技藝，醫師們則
汲汲營營於體制內的名望與地位以確保其合理的收入。從醫界風尚丕變的角度來
說，郭琇琮、許強的遇難，以及胡寶珍、蘇友鵬等的冤獄和日後的沉潛，其實也標
誌著五零年代以來，台灣醫界從社會與知識菁英的代表，逐步地因為外在環境改變
而自我庸俗化的開端。
作者以人物為出發點撰寫這本《消失的台灣醫界良心》，當然有現實的目的，誠如其
〈後記〉所言：「希望它能對年輕一代的醫學生，起到一定的歷史召喚的作用。」
然而，像是郭琇琮、許強這樣的醫界典範人物能在歷史舞台上出現，不純然是因為
他們具有獨特的個人「氣概」，也必然有相應的教育及社會結構讓他們發光散熱。
日治時期以醫學教育培養台灣社會領導階層的殖民目的，和三零年代以來蔚為知識
界風尚的人道關懷及社會主義精神，正是讓當時醫界精英得以成為歷史典範、造就
醫界良心的結構要素。我的醫師朋友曾是高中校園裡正義之化身，習醫相信也非貪
圖豪宅名車；只可惜，過去殘酷的經歷與現在繁重的看診，讓一個熱情且正義感十
足的心靈難以顯露。火車上長者的抱怨，相信醫師朋友一定也聽過，但面對當前醫
學教育技藝化，醫療服務商品化、市場化的現實，他連好好吃頓飯的時間都沒有，
又怎能期待他細讀此書，玩味書中人物的風骨。反覆的技藝訓練和醜惡的權位爭
奪，或許能篩選出善於治療的醫師，但無法打造醫師成為知識精英及社會參與者，
自然也就難以說服這個社會或讓個別患者感受到其行醫的熱情。結構因素造成了醫
師朋友與長者間的隔閡，也不免讓朋友診間裡「視病猶親」的匾額看來不像是自我
勉勵，反倒像是對病患招商的標語。
>
> 抗議健保總額給付 逾萬醫護上街頭
>
> 記者施靜茹、魏忻忻、林宜靜／台北報導 04/21 03:39
China Dragon
作者: 劉士永（轉貼） (---.ym.edu.tw)
日期: 05-23-05 12:18
醫學人文是雞肋？還是花瓶？
2005年的五月，對許多人來說似乎都是個多事的時節；從尚未止歇的訪中熱浪、令
人扼腕的自縊悲劇，到我任教學校的評鑑，或多或少都讓某些人形成心中那朵烏
雲。醫學人文教育被校方端為招牌菜，接受評鑑委員嚴格的品評自是不在話下，但
也讓人文學者體認到醫界對此學科有著迥然不同地想像。醫學人文該屬於醫學課程
的通識教育，還是一門專業知識？以我比較熟悉的醫學史來說，這個經常在台灣被
醫界當成通識教育或醫學倫理課的學科，其實在西方學界是一個自有領域的學術專
業。醫學史研究或許曾提供許多醫界楷模、事蹟滿足了現代醫學的科技崇拜，或是
倫理課裡的傑出典範，但醫學史家真正的專業關心，卻是在於醫學知識與所處社會
相互形塑的過程，以及瞭解醫學如何在歷史中自我呈現。
從醫界慣見的歷史敘述方式來看，科學進步與偉人傳略是最常見的內容；十九世紀
德國生理學家衛孝（Rudolf Virchow），近來頗受推崇的現象恰恰呈現此等特徵。
衛孝以細胞病理學著稱，他結合細胞理論與病理學，將病灶研究推進到細胞的層
次。衛孝在1885年提出「一切細胞來源於細胞（omnis cellula e cellula）」的
著名觀點：即所有生物都是由一個或多個細胞組成，每一個細胞都可單獨維繫它的
生存，而所有細胞都來自其他已經存在的細胞，與哈維 (William Harvey)的「一
切生命來源於卵」、巴斯德(Louis Pasteur)的「一切生命物質來源於生命物質」
的論點，並稱為生物學史上著名的三大基礎概念。然而，衛孝發展細菌論基礎並不
全然奠基於科學實驗，同時也來自於對社會規律的觀察。早在提出細胞論之前的
1848年，衛孝於西里西亞地區調查傷寒流行病，在報告中即強調疾病發生與社會、
宗教和政治壓制有關。衛孝日後更強調醫學科學的本質是社會實踐、積極參與社會
運動；解決方法不是提供更多的醫療幫助，而是進行根本性的、長期性的改革。
衛孝以生理學者投身社會改革之形象，滿足醫界尋找歷史人物典範的偏好，也讓他
成為醫學倫理課的一部分。衛孝在1871年籌組進步黨，提出社會有機體論
(Sozialorganismus)，主張：「醫學是一門社會科學，政治無非是更大的醫學」，
以及認為「醫生是窮人的天然律師，大多數現存的社會問題應當由他們解決」。據
其理論，個人就如個別細胞，整合成組織和器官（社區或社群）後，造就一個功能
平衡的有機體－生物體或社會；其中，大學社群正如生物體裡的大腦，既是理性的
中心也是善惡的權衡。至於讓當時俾斯麥自信滿滿的國家體制，則不過是諸多社會
表現形態之一，不必然優於其他形態，都是過渡到世界大同前的短暫形態而已。在
十九世紀科學主義的浪潮中，衛孝的社會有機體論，並不被認為是在煙霧瀰漫的沙
龍裡，磕牙閒談下書生之論，而是被科學家「發現」的社會法則。就是這樣的思
潮，另一位生理學家紐曼(Solomon Neumann）在1870年，早已提出相近的論點：
「阻礙人們享受生活或是導致許多人夭折的多數疾病，其實並不能算是自然的產
物，仍須歸因於人為社會環境的種種成因。 ……因此，就本質而言，醫學就是社會
科學。只不過在還未真正地認識和接受此一本質之前，我們僅能享受醫學的表像而
非其真正的長處」。
對於德國政界主流，如俾斯麥之流的國家社會主義者而言，衛孝等人的觀點錯不在
誤判自然法則，而在於刻意忽略個體或細胞天生的差異。這派觀點主張細胞間具有
天生的差異，因此才有組織及器官間的功能分工，並據之造就完美平衡的生物體。
是以，警犬與軍犬因先天質素(constitution)不同而有功能之分野，工人與政治家
的質素差別也決定其社會角色與功能。再者，科霍研究所(Koch Institute)裡蓄勢
待發的現代細菌學，不論在醫學上或政治上，都提供了俾斯麥政府以民族有機體論
(Volksorganismus)取代社會有機體論的基礎。在政治上，新興的細菌學研究引發
科學醫學在德國的快速發展，讓政府得以透過金援介入大學與研究機構的經營，原
本衛孝視為社會頭腦與良心的大學精神正快速衰退中。在生物醫學方面，顯微鏡下
低等細菌的群聚行為以及類似分工的特徵，似乎暗示低等物種也有組織社會的能
力，但顯然在地球上只有人類才有以種族為單位形成國家的高等智能。民族有機體
論在1903年因工業鉅子克魯柏(Herr Krupp)的獎勵，培養出費雪( Eugen Fischer)
等的種族衛生論(Rassenhygiene)學者。
民族有機體論與衍生之種族衛生學，隨著納粹戰敗遭學界唾棄；相應而起的卻是對
於衛孝及其理論的過度推崇。衛孝被醫界描述成一位文藝復興人 (Renascence
man)：一個知識廣博、深具人文素養的科學家；但這並非事實。衛孝曾經堅持德國
境內發現的尼安德塔人(Neandertals)頭顱，「不過是一個飽受風濕所苦的變形顱
骨」，公開譏笑赫克爾(Ernst Haeckel)等進化論支持者：「與其要把這個頭顱當
作新人種的代表，不如說他們(赫克爾等人)的頭腦也有風濕病還來的正確些」。衛
孝的論斷足足讓尼安德塔人的正名晚了五十幾年！1935年，魯迅即以此為例，指出
「名人的話並不都是名言，應該分別名人之所以名，是由於那一門，而對於他的專
門以外的縱談，卻加以警戒」；因此，衛孝「給了大眾不少壞影響。只因為他學問
很深，名甚大，於是自視甚高，以為他所不解的，此後也無人能解。」
當前醫學院的醫學教學，一主科都要分為好幾個次專科由個別名醫講授；其實，當
前學術的專業亦然，也都各有所司、自有關懷，無人敢於宣稱通才。對於深陷如何
改革醫學人文教育的同仁，還有那些必須講授零學分之醫學倫理課的朋友們，我相
信大家都致力於不讓醫學人文或是醫學史研究成為一門雞肋式—食之無味、棄之可
惜—的學科，但也不願就此成為某醫學教育的花瓶；只在必要的時候拿來搪塞大眾
對於提升醫學倫理的要求，或是在醫界飽受攻擊之際用來粉飾門面。衛孝在醫學史
裡的沉浮，證明了掌握再多科學醫學知識的專家名醫，仍然還是個會受限於社會情
境與自我性格的人。醫學人文或是醫學史能做的，正是透過事例不斷地提醒醫師思
考內在的侷限，並對週邊的人與專業投以基本的尊重。
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> 作者: 劉士永（轉貼） (---.MIT.EDU)
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> 日期: 08-05-05 02:43
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> 2005年的七月九日，對我而言似乎是個充滿了矛盾情緒的日子；拎著藍博洲的新書
>
China Dragon
長庚大學白裕彬教授
為了總額預算下的點值高低，曾經在台灣歷史上被視為社會良心代言人的醫師
們，在短短幾個月內第二度走上街頭。固然在ＳＡＲＳ風暴及邱小妹人球事件之
後，醫師這個職業的社會形象已經大受折損。然而，在目前這個惡劣的輿論環境
下，醫師公會依然寧願冒天下之大不韙，將訴求口號拉到「關乎生死存亡」的抗爭
高度，必然有其道理。這個道理，就是所謂的「身分政治」。
醫師作為一種自由業，收入之優渥固然久為人所稱羨，但是醫師之所以能吸引
無數優秀青年學子競相投入此行業者，最重要的還是這個職業對於工作環境、工作
內容與工作條件所擁有的絕對主導權。透過這個絕對主導權的行使，醫師這個職業
成為許多人心目中身處亂世得以不忮不求的避風港。只是，全民健保制度的到來改
變了這一切。
在歷經全民健保制度實施後的前幾個大豐年之後，醫療管理體系已經逐漸成長
並且站穩腳步，紀錄著每個醫師醫療行為的醫療給付請求也已經被一一建檔並且等
待分析。特別是總納保收入的成長速度已經趕不上醫療給付請求成長的速度而逐漸
入不敷出時，儘管有若干勢力希望單純透過提高費率來解決問題，但是不管是資方
還是被保險人，都緊盯著費率調整的問題不肯放手。其結果，便是醫師在過去對於
其工作環境、工作內容與工作條件所擁有的絕對主導權，開始要受到醫療管理體系
所追蹤偵測、所按表評估與所指揮節制。
對於醫師而言，在總額制度實施下點值日益滑落這件事所代表的，便不只是收
入的一再縮水；更大的意義，還在於醫師這個過去有如神祇一般的身分由雲端急速
滑落，被一群在過去科舉場子裡的「競賽落後者」、只會躲在電腦後面玩弄統計數
字的醫療管理人員掐住脖子。在日常生活裡，醫院裡的醫療管理人員可以拿著統計
報表對醫師的醫療決策說三道四；在給付點值的計算上，健保局的醫療管理人員可
以對醫師的醫療給付請求七折八扣（雖然這和醫師同儕們在「囚徒困境」下的刻意
衡量與誇大給付請求項目等行為，往往也脫不了關係），面對此一變局，真所謂
「是可忍，孰不可忍」了。
然而習慣了自由放任、各掃門前雪的醫師們，經過這麼多年的養尊處優，多半
還是不懂得一個道理，那就是：如果想要保住這個專業自主權的同時，也必須負起
團體內部自我約束的責任與建立團體內部自我監督與自我管理的能力。當誰也不願
意放棄自己所屬專科以及所屬機構的既得利益，以創造一個有利於醫師作為專業團
體並得以與健保局平等協商的公共財時，那麼，提出「把餅做大」的口號，以求打
破全民健保體系裡頭的「總額預算」這個束縛，可能是目前可以整合內部意見與利
益四分五裂的不同醫師團體之間的唯一共同交集了。
醫師團體的內部矛盾雖然因而得到紓解，但是在此同時，卻絲毫不考慮投保的
當事人願不願意「把餅做大」，就顯得不知今夕何夕了。對於一般民眾而言，一個
收入數倍甚至於數十倍於自己的醫師，在經濟成長速度已然趨緩、人人有失業危機
的今日，還要一邊哭窮一邊向被保險人伸手要錢，是相當不符合社會大眾的正義認
知的。
儘管如此，一如其他國家的醫療保障體系發展史所顯示，儘管醫師們的收入相
較於一般普羅大眾而言依然可以相當自傲，但是只要情況必要，醫師們還是願意為
了他們所珍視的工作自主權，而不是為了維持他們的高收入走上街頭。而從病患的
觀點而言，大部分的人也還是願意相信，醫師的醫療自主權─而不是醫療管理人員
的精打細算─是民眾健康福祉的有力保障。今天，醫師團體捨棄這個能夠獲得廣泛
認同的訴求不由，把自己打扮成為貪婪的醫療販子，只能說這群曾經是眾所仰望的
社會菁英，在爭取輿論的議題選擇與政治操作等社會技能，令人擲筆三嘆。
在身分政治上有強烈失落感的醫師們必須體認，唯有贏得輿論與立法部門的體
諒與支持，透過修法等手續，才能獲得和健保局進行團體協商的平等地位與權力，
扳回頹勢、贏回尊嚴與身分。擺出罷診的威脅架式，一廂情願要求行政部門因而就
範，除了頂多再走掉一兩個官員以及喪失民眾的同情之外，效果其實有限。當然，
行政立法部門也不可以自以為得計，而應當從非經濟的層面善意回應這個醫師團體
的「身分政治」課題，並將賦予他們在從事團體協商時理應具備的法定平等地位與
權力，盡快排入立法議程。
（作者為長庚大學醫務管理學系助理教授）
> 文藝復興人與醫學人文
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> 作者: 劉士永（轉貼） (---.ym.edu.tw)
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> 日期: 05-23-05 12:18
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> 醫學人文是雞肋？還是花瓶？
China Dragon
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醫學人間 李宇宙觀點 廢總額能救健保、顧民眾﹖
四二○前幾天，收到醫師公會和其他醫界組織來函動員，呼籲參與遊行抗議，反對
健保的總額支付制度，也有不少老友招呼一起上街頭。但是遲疑了一陣子以後，終
究還是沒有參加。倒非「堅守崗位」，而是想到醫界同仁們又不得不「淪落街
頭」，令人感覺情何以堪的緣故。
遊行抗爭無非是為了對政府施壓，或搏取民眾同情，同時展現團體實力等目
的。這次醫界的大遊行高舉了「顧民眾」、「救健保」和「廢總額」等訴求，前兩
項理由冠冕堂皇，任誰都不至於會反對；但後者或許才是醫界真正的動機。考慮國
內的政治現實和社會條件，如果祇是遊行和街頭抗爭，恐怕這些目標都難以達成。
廢總額怎麼關連到救健保和顧民眾？可得需要好好地說服國人了。
實施總額預算制度造成了健保給付點值的節節下降是真的，政府因為無能控管
財務，將困難轉嫁給醫療院所來承受，也是事實。長此以往，總額預算制度將侵蝕
台灣的醫學，讓醫療專業逐漸衰退，進而影響國人健康和醫療權益的態勢，似乎並
非危言聳聽。但是就傳統的社會觀感而言，恐怕這些現象都仍然被反鎖為醫界自身
權益糾葛的內部問題。
醫療議題拚不過政治議題
從遊行隔天的媒體反應，大致可以看出一些端倪：外界的評論對於四二○醫界
廢總額遊行的態度，泰半是冷淡的，甚至不乏揶揄的味道。除了報導遊行人數、引
述部分領導者的說詞外，並沒有從事較深入的探討，或賦予這次遊行太大的正當
性，反而有意無意擴大報導黑心試劑和有毒奶粉風波。台灣的街頭運動可以是弱勢
族群爭取自身權益的手段；或是表達政治信仰的嘉年華遊行。但對於大家印象中高
所得專業、社會強勢族群的醫界來說，上街頭卻可能被視為無法「共體時艱」，是
多此一舉的秀才造反；說不定還可能給予社會大眾某種負面觀感。傳統醫者和病患
的關係早就被顛覆了，而國內醫界還在留念過去的好日子，無法順應時代和社會的
變遷。
健保十年的確大幅提升了台灣民眾的醫療人權，早些年健保對於不少醫療院所
的經營者而言其實是利多的。政府部門也坐享其成，贏得了不少掌聲。但是看來天
下沒有白吃的午餐：當年的制度規畫者也許會計算人口老化的速率，但就是沒能精
算醫療消費的需求；更無法預測國內政經局勢的演變，考慮經濟停滯和衰退對國家
預算與人民健康消費需求的影響。
另一方面，醫界的專業和菁英性格會努力為自己圖謀發展和擴充本位，但鮮少
顧及專業內部資源分配的倫理責任。國內的民眾則開始期待想像中福利國家和資本
主義社會高規格的醫療服務。其實像台灣這樣的國家，會將拚兩岸關係、經濟或治
安列為施政重點，但是對國民健康福祉的社會意義為何？向來是缺乏想像力的，總
是以「消極防禦」，避免破洞的心態因應之。
沒有應付困難的解決機制
醫療專業內部在健保實施後其實是幾家歡樂幾家愁：在不同的專業領域、不同
服務層級的醫療院所、甚至不同疾病之間，實際上一開始時並沒有規畫因應相互擠
壓或衝突發生時的解決機制。這幾年下來就成為今天大家所看到的，有些層級的醫
療單位逐年萎縮，另外的機構則愈衝愈大，結果有一天門戶緊急關閉時，也撞得鼻
青臉腫。有的醫療專科選擇入行者擠破頭，另外一些科則經年鬧人才慌。無論是政
府或醫療專業機構的經營者，其實求自己生存壯大考量者多，很少真正在「顧民
眾」的。而我們的民眾在被宣稱為「頭家」之後，以為當家做主了，當然順理成章
地力主自己應享的權益，但卻不自知因此而對其他患者造成的擠壓和剝削，從國內
民眾對掛號看診所能忍受的等待限度全世界無人能及，可見一斑了。
健保實施初期，某些學者官員私下習慣於以全民健保是吃陽春麵，而並非吃牛
肉麵來比喻提供醫療服務的品質。但問題是施政者習慣於誇耀自己所端出來的是牛
肉麵，如果可以自由選擇的話，當然大多數的人會選擇牛肉麵。醫療品質有時是一
個模糊而不易界定的概念，醫者和病家對醫療品質內涵的認知也不盡相同。醫界專
業內部對於品質的界定往往可以根據自身的典範而無限上綱；就醫民眾對醫療品質
的感受則是立即而直接的。其中的認知矛盾和差距鴻溝，有時不是說說就能消解和
跨越的。
醫界從未努力說服民眾
舉例來說，對於一位病患病情不斷惡化乃至死亡的醫療行為，就專業角度的衡
量，其醫療品質可能是卓越而優異的；反之，病患評價和滿意度都相當高的醫者，
在同儕的觀點下也可能是不及格的。當然按醫療專業的邏輯看來，醫療品質自然是
一分錢一分貨。主管當局因為財務考量而實施總額預算制，卻告訴醫界和民眾說，
該制度的實施有助於提升醫療品質，給人得了便宜又賣乖的觀感，祇會在政治壓力
下，不斷地將皮球踢給醫界。而部分民間社團長期以來也不斷地要求醫界反省，祇
要提提藥價差和口耳相傳的賺錢術，就似乎讓醫界百口莫辯了。
如果以首要訴求是「顧民眾」的話來看，四二○的醫界遊行看來是失敗的，許
多民間團體似乎並不領情。醫界的確從來沒有努力設法說服民眾，真有「財務黑
洞」在裡頭嗎？那些傳聞的賺錢術究竟存不存在？如果有的話就該揪出來；沒有的
話，醫界和有關當局就應澄清醫療專業的清白，不能任令某些反醫情結無限滋生，
藉著一些案例，從中腐蝕社會集體的醫病關係。但從遊行主辦單位陳情的對象來
看，恐怕遊行的動機對民眾爭取同情者少，向政府部門抗爭的成分居多。如果是這
樣的話，也頗令人難受，衛生署長難道不就是醫界中人嗎？國內醫界領導階層的集
體意志何在？
民營化醫療服務的可能
根據籌辦街頭遊行的領導者表示，如果政府當局沒有適度的回應，便不排除再
回街頭，在總統府前埋鍋造飯，甚至集體退出健保的可能性。如果有決心的話，就
不如真的從長規畫，鼓勵部分同仁和健保解約，開發「民營」化醫療服務的可能
性。雖然沒有國家機器支撐，但起碼能夠維繫一絲尊嚴。要是成功的話，相信正為
國民健康保險問題搞得頭大的布希、布萊爾等人，一定會派人到台灣來取經學習的。
如果醫界真能負荷埋鍋造飯、深化抗爭行動的身心凌遲的話，也得準備更清楚
的論述了。就像做研究那樣，將案例一個一個拿出來，設法告訴大家，國家的倫理
責任何在，又要怎麼救健保、顧民眾。
（本文作者為台大精神科醫師）(新新聞）
> 文藝復興人與醫學人文長庚大學白裕彬教授的文章
>中國時報 A15/時論廣場 2005/04/21
>醫師的身分政治
Francis Ning
科的，向你卖服装没什么问题，你敢找我为你开刀吗？
另外，其他行业市场化后笑脸迎客，与医疗也没有可比性。你去买电视机，可以很拽，
说你营业员态度不好我就不在你这里买，但你去开刀，是想找个态度好的三脚猫，还是
一脸严肃的外科权威呢？患者选择医、选择药的自由度比他去买个冰箱小得多，（营业
员向你推荐三门的，你可以说我喜欢两门冰箱），很大程度上取决于专业的医生。这一
点，研究报告中已经讲得很清楚。你发烧了，医生开处方要打点滴，你能说还是涂点痔
疮膏更好吗？
"China Dragon" <dra...@webmail.aol.com> 写入邮件
news:de9k7p$19e5$1...@adenine.netfront.net...
> 医改的死穴在哪？/冀志罡
>
> http://blog.hexun.com/glina/viewarticle.aspx?articleid=775254
>
>
> [转贴 2005-08-19 11:25:41 ] 发表者: glina
>
鹰派百姓
但医疗改革和教育改革是最失败的改革。估计下一个就是出“教育改革基本不成功”的报告了。
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犯我强汉者，虽远必诛！
"Francis Ning" <gangn...@yahoo.com> 写入消息新闻:deb5fv$14lm$1...@adenine.netfront.net...